肝外伤的处理体会

【摘要】 目的：探讨外伤性肝破裂患者的处理方法。方法:对1994年至2010年收治的82例肝外伤患者的临床资料进行回顾性分析，总结不同病例、不同处置方式和治疗结果的体会。结果:82例中治愈74例，占90.24%，死亡8例，占9.76%，死因为出血凶险就诊较晚、有严重复合伤、腹腔感染、多器官功能衰竭等。手术治疗72例中单纯探查引流4例，缝合修补16例，大网膜填塞缝合18例，大网膜加明胶海棉填塞缝合32例，肝部分切除12例。结论:早期正确的诊断、及时合理地选择救治方法、恰当的手术方式是提高治愈率和降低死亡率的关键。

　　【关键词】 肝外伤;治疗

　　肝脏是人体内大的实质性器官，质地脆弱，容易外伤破裂。在各种腹部损伤中肝破裂占15-20%。我院自1994年4月至2010年2月共收治肝破裂患者82例，现将诊疗体会报告如下。

　　1.临床资料

　　1.1 一般资料：本组男性60例，女性22例，年龄10-70岁。就诊时间为伤后30分钟至5天，平均40小时。其中交通事故伤56例，高处坠落伤18例，斗殴致伤5例，其他3例。术中发现出血量300ml至4000ml，平均1600ml。肝损伤位于右叶45例，左叶18例，中央叶13例，多发6例，伤及下腔静脉2例。

　　1.2 损伤分级：关于肝外伤分级目前尚无统一标准，1994年美国创伤外科协会提出的分级法较繁琐，黄志强的简洁实用：Ⅰ级，裂伤深度不超过3cm;Ⅱ级，伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2-3级分支;Ⅲ级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤[1]，按此法本组Ⅰ级43例，Ⅱ级33例，Ⅲ级6例。合并脾破裂8例，肾损伤4例，多发肋骨骨折16例，胃肠破裂5例，腰椎骨折7例，右侧血气胸8例。

　　1.3 治疗方法：非手术治疗10例，手术治疗72例。手术病例中单纯探查引流4例，缝合修补16例，大网膜填塞缝合18例，大网膜、明胶海棉填塞缝合32例，肝部分切除12例，附加肝动脉结扎15例。

　　1.4 治疗结果：治愈74例，占90.24%;死亡8例，占9.76%;非手术治疗中3例，因为出血凶险就诊较晚;术中及术后死亡5例，死于失血性休克、复合伤、腹腔感染、多器官功能衰竭等。

　　2.讨论

　　2.1 诊断。于肝破裂死亡率高，早期诊断颇为重要。对于右季肋部、右胸背部或右上腹部受伤，有右下胸部肋骨骨折，伴内出血、失血性休克表现，上腹部有压痛或腹膜刺激征、腹部有移动性浊音、穿刺抽出不凝固血液等征象基本可诊断，CT和B超检查可明确肝破裂的部位和程度。值得强调的是腹穿简便易行，阳性率高，是有价值的诊断方法，必要时可以行腹腔灌洗。

　　2.2 非手术治疗。Meyer在1985年提出非手术治疗的指征是[2]：①血液动力学稳定而无腹膜炎体征。②具有高质量的B超和CT专业人员。③单纯肝实质裂伤或肝内血肿，出血量不超过250ml。④腹部无其他脏器损伤。⑤有随时手术的条件。⑥必须严密地观察。主要应用于Ⅰ级裂伤，事实上不少肝外伤在手术时发现出血已停止。本组非手术治疗的10例病人中除3例是因伤情重、失血量大或就诊晚无手术机会而被迫保守治疗外，另7例均符合以上标准，顺利。还有4例在手术探查中发现裂口不大，已凝固止血，仅放置引流而，说明保守治疗的适应症还有放宽的余地。

　　2.3 手术治疗。肝破裂手术治疗的基本要求是清创，确切止血，消除胆汁溢漏和建立通畅引流。快速正确的术前准备是抢救成功的关键，对严重肝外伤伴休克者要迅速建立2条以上的静脉通道，以上肢为佳，以防止肝损伤伴肝段腔静脉损伤时，经下肢输入的液体漏入腹膜后间隙而不能增加血容量。要及时备血、输血、吸氧等。开腹后做以下处理：

　　2.3.1 控制出血。查明伤情，开腹后发现肝破裂并有凶险出血时，可用纱布压迫止血，同时用手或橡皮管阻断肝十二指韧带，以利于探查和处理，如阻断后伤口仍有大量出血说明肝静脉和腔静脉有损伤。

　　2.3.2 肝单线缝合术。对于裂口不深、创缘整齐、出血不多的病例，清创后可将裂口直接缝合。较大较深的创面要清创，逐一结扎出血点和断裂的胆管。注意缝合后不能留有死腔，可将明胶海棉和带蒂大网膜填塞进去，有利于止血和肝脏的修复。

　　2.3.3 肝动脉结扎术。如果裂口内有不易控制的动脉性出血，可考虑行肝动脉结扎，要注意以下几点：①结扎肝动脉前后先控制肝门，证明阻断有效再实行。②避免广泛分离肝十二指肠韧带，以减少侧支循环的破坏。③靠近肝门选择性结扎肝左或肝右动脉，可保证肝脏有较多的血液供应。④结扎肝动脉后注意胆囊色泽变化，如有坏死迹象，需行胆囊切除术[3]。结扎肝总动脉较安全，但止血效果可能不满意，我们有1例结扎了肝固有动脉术后发生肝功能衰竭，值得警惕!

　　2.3.4 不规则肝切除。在紧急状态下，由于操作复杂，出血量多，规则性肝切除死亡率高达50%以上，不宜采用。我们对于35例局限于一侧的肝脏广泛星芒状破裂或一侧肝脏粉碎性损伤，或因血管断裂远端肝组织失去血供者，采用清创性不规则切除，将带蒂大网膜填塞创面缝合，如不能缝合就覆盖后敞开放置引流，无一侧发生出血、感染等并发症。

　　2.3.5 纱布填塞法。对于裂口较深或肝组织还有大块缺损而止血不满意，又无条件进行较大手术的病人，可在大网膜、明胶海棉填入创口后，按顺序放入长而宽的纱布条以压迫止血，挽救生命。此法在抽出纱布条时有再次出血危险，应慎用!

　　总之，肝破裂病人常出血量大，伤情复杂，有时有合并伤存在，处理时一定要果断及时，采取正确的处置方法，以挽救生命，防止并发症，降低死亡率。