30例急性肺栓塞诊治的临床分析

      作者：刘文莉,帖丽丽,王丽先,冯冰　　作者单位：陕西省第二人民医院，陕西 西安 710005

　　【摘要】目的：探讨急性肺动脉栓塞(PTE)的早期诊断与治疗方法。方法：回顾性分析2002年2月至2006年12月在我院诊断的30例PTE患者的危险因素、临床表现、辅助检查及治疗情况。结果：PTE缺乏特异性临床表现，但临床症状和体征能提供重要线索;心电图、超声心动图、血气分析双下肢深静脉超声及肺灌注扫描螺旋CT均能够为PTE早期确诊提供相对特征性改变;早期溶栓及抗凝治疗可有效降低病死率，改善预后。结论：提高PTE的早期诊断率，尽早溶栓及抗凝治疗是治疗成功，改善预后的关键。

　　【关键词】 肺栓塞,诊断与治疗,临床分析

　　急性肺栓塞(PTE)是指内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床病理生理综合征，可导致肺循环和呼吸功能障碍，预后险恶，病死率高达30%[1]，而且在心血管疾病中发病率仅次于冠心病和高血压，临床表现多样，极易漏诊和误诊。本文回顾性分析了2002年2月至2006年12月在我院诊治的30例PTE患者的临床资料和诊治过程。深深体会到提高PTE的早期诊断率，尽早溶栓和抗凝治疗，是治疗成功、改善预后的关键，现总结如下。

　　1 资料与方法

　　我院2002年2月至2006年12月内外科住院患者中，终确诊为急性PTE者共30例，其中男性5例(16.7%)，女性25例(83.3%);年龄在50岁～83岁，平均年龄50岁;其中老年(>65岁)患者8例(26.67%)，非老年患者22例(73.33%);肥胖7例(23.3%)。其基础疾病为下肢深静脉血栓形成18例(60%)，慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺病、糖尿病、下肢骨折及创伤长期卧床各5例(16.7%)，妊娠3例(10%)，外科手术及介入治疗后卧床制动4例(13.3%)，恶性肿瘤2例(6.7%)。

　　1.1 临床表现及体征 急性PTE缺乏特异性临床表现，但临床症状和体征是被确诊的重要线索。95%以上是据此作出正确诊断的，其中呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、窦性心动过速、肺动脉瓣区第2心(及)音亢进为较为常见的临床表现和体征。本组中表现为呼吸困难30例()，胸痛10例(33.3%)，晕厥4例(13.3%)，咯血1例(3.3%)，窦性心动过速26例(86.7%)，P2亢进17例(56.7%),低血压15例(50%)。

　　1.2 辅助检查 30例的心电图特点：多数患者表现为非特异性的心电图异常，窦性心动过速17例(56.7%)，顺钟转10例(33.3%)，SⅠ、QⅢ、TⅢ5例(16.7%)，电轴右偏6例(20%)，右束支传导阻滞5例(16.7%)，V1～V3 T波倒置16例(53.3%)，肺性P波3例(10%)，Ⅰ导联S波加深>1.5 mV 3例(10%)。血气分析：30例患者中血气分析结果为：26例有低氧血症(PaO2<60 mmHg)(86.7%),低碳酸血症(PaCO2<35 mmHg)()。双下肢深静脉B超：19例行双下肢静脉B超示：双下肢静脉血栓10例(52.6%)，6例有下肢静脉血流缓慢(20%)。27例行心脏B超检查，多数彩超可见异常，其中右室增大11例，肺动脉高压18例，三尖瓣返流15例;影像学检查：25例X线检查：正常10例，异常15例;肺动脉高压征(右下肺动脉干扩张或者伴截断，肺动脉段膨出5例)，胸腔积液有3例，片状阴影有3例，心影增大有4例，肺血管纹理稀疏1例。肺部螺旋CT检查提示2例有直接征象;放射性核素肺通气灌注扫描20例均出现不同程度的肺通气灌注异常()。

　　1.3 确诊标准 除结合血气分析及相对特异的临床表现外,必须具备下述3项之一者。UCG显示肺动脉高压及右房、右室扩大或ECG显示新出现的电轴右偏及SⅠ、QⅢ、TⅢ;肺灌注扫描显示肺叶或肺段有放射性灌注缺损(20例);螺旋CT直接征象示纵隔窗观察到增强肺动脉中栓子形成的充盈缺损，管腔狭窄及梗阻，间接征象在软组织窗或肺窗观察到“马赛克”征等,肺出血,继发的肺炎及盘状肺不张(5例)。

　　1.4 溶栓指征 符合上述确诊标准;发病时间在14天内;无溶栓禁忌证包括活动性内出血,近期的自发性颅内出血;大块PTE(超过2个肺叶血管);PTE伴休克;原有心肺疾病及大块PTE引起的循环衰竭者[2]。

　　1.5 疗效标准 治愈:呼吸困难等症状消失,核素肺灌注扫描或螺旋CT示缺损肺段完全消失或遗留不足1个肺段;显效:呼吸困难等症状明显减轻,核素肺灌注扫描或螺旋CT显示肺段数减少7个～9个或>75%;好转:呼吸困难等症状较快减轻,核素肺灌注扫描或螺旋CT显示缺损肺段数减少1个～6个或>50%;无效:呼吸困难等症状无明显变化,核素灌注扫描或螺旋CT显示缺损性肺段数无明显变化。

　　1.6 治疗方法 尿激酶100万U～150万U静脉滴注2 h,溶栓后监测APTT,如小于正常的1.5倍～2.0倍,开始应用肝素抗凝治疗。抗凝治疗可直接用于PTE患者或用于溶栓治疗后,无禁忌证,给予低分子肝素5 000 U/次,根据国际标准化比率(INR)调整剂量,应用肝素4 d～5 d,至INR达到2.0～3.0,至少2 d才可停用肝素，以后单独应用华法林,疗程3个月～6个月。

　　2 结果

　　对符合溶栓者行溶栓加抗凝治疗，其中5例行溶栓者治愈3例，显效1例，好转1例。溶栓时间均在起病后2周内进行，无一例死亡。23例行抗凝治疗，16例为非大块PTE或发病时间已超过14 d患者，其中10例单纯抗凝治疗1周～3周，呼吸困难等症状及血气分析好转，10例伴DVT患者经抗凝治疗3个月后症状好转，下肢水肿消失。本组中有2例死亡，病死率为6.78%(2/30)。1例为外科术后卧床次下床后发病，1例为内科介入治疗后次下床后犯病。2例发病时均有突发呼吸困难、大汗淋漓、四肢末端发绀、发热，血压<60 mmHg，经给予大剂量血管活性药物及心肺复苏等抢救无效，于症状出现后20 min～60 min临床死亡，死亡后立即行床旁胸片，提示肺梗死阴影，基底接近胸膜超向肺门，提示PTE。

　　3 讨论

　　PTE病死率仅次于冠心病和肿瘤，居人口死亡第3位，44%死于症状发生后15 min内，约22%死于2 h内[3]。PTE的临床症状多种多样，可以从无症状到出现严重休克甚至发生猝死。因其漏诊率、误诊率高，及时地进行诊断和治疗尤为重要。从上述资料分析,首先要重视危险因素，对有基础病因患者如DVT、长期卧床、下肢骨折及创伤、慢性心肺疾患、外科手术及内科介入治疗后下肢制动、静脉运用抗肿瘤药物、妊娠妇女等，一旦出现难以解释的呼吸困难、晕厥、低血压、窦性心动过速、咯血、P2亢进等临床表现及体征后，要立即想到PTE的可能，积极行相关的诊断性检查。如血气分析、心电图、超声心动图、螺旋CT、肺通气灌注显像等检查。熟悉临床症状和体征：PTE的临床症状和体征无特异性，本文30例患者中，症状为呼吸困难，其次为窦性心动过速，而出现肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛、咯血)的患者只有1例，因此单靠临床症状无法确诊PTE，但熟悉临床症状可有助于减少漏诊率和误诊率。在体格检查中尤其要注意呼吸频率、心率及下肢检查。在下肢检查中，如有一侧肢体僵硬肿胀，周径较对侧>1 cm，具有诊断意义;如果有Homan征、Lowenberg征阳性则意义更大;恰当运用实验室及仪器检查。PTE的心电图大多为非特异性一过性表现，典型的SⅠ、QⅢ、TⅢ 少见，但心电图的动态变化结合临床可提供诊断PTE的依据。血气分析提示低氧血症、低碳酸血症,在排除其他疾病后结合临床可提供诊断依据。当然，对于有条件的医院，可以尽早行血浆D二聚体和胸部螺旋CT及放射性核素肺通气灌注扫描检查，必要时行肺动脉造影。但结合易患因素、症状、体征及相关检查进行综合分析，以便尽早诊断。对确诊患者根据病情及时行溶栓和抗凝治疗，以提高患者的生存率及生活质量。对于大块PTE严重的问题是低血压和休克，此时快捷有效的检查是超声心动图和螺旋CT,但对于基层有血流动力学不稳定的患者，结合高危因素及心电图、血气分析疑似大块PTE，迅速溶栓治疗是降低病死率的关键。溶栓可以使肺动脉的血栓溶解，改善肺组织血流灌注，降低肺动脉压力，改善心功能，同时溶解深静脉血栓，减少PTE复发，改善预后时间窗为病后14天内[3];对于血液动力学稳定及病程2周以上的患者，利用肝素或低分子肝素联合华法林抗凝同样有效，抗凝治疗是DVT和PTE的基本治疗方法，可以有效防止血栓再形成和复发，同时机体以纤溶机制可溶解已形成的血栓[4]。本文中有5例溶栓加抗凝治疗患者出院;有23例经抗凝治疗好转，出院后长期坚持抗凝治疗，但部分患者抗凝治疗后INR未达标，易复发。