老年人尿道感染3795株病原菌分布及耐药性分析

 
　　作者：张银旺 作者单位：430071湖北省武汉市，武汉大学中南医院检验科

　　【关键词】 病原菌

　　尿道感染是老年人的常见病，在老年人感染性疾病中仅次于呼吸道感染而居第2位[1]。随着老年人机体各组织器官功能下降，慢性消耗性疾病又使细胞免疫功能低下，老年人尿道感染的发病率越来越高，已成为威胁老年人身体健康、影响其生活质量的一个重要问题。了解老年人尿道感染的病原菌分布及耐药性，对临床治疗和合理使用抗菌药物具有重要意义。为此，我们对老年人尿道感染3795株病原菌分布及耐药性进行分析，旨在为临床抗感染治疗提供参考。

　　1 材料与方法

　　1.1 菌株来源

　　2002年1月至2006年12月，湖北地区17家三级医院(包括华中科技大学同济医院、协和医院、武汉大学人民医院、中南医院等)尿道感染的老年患者3382例，其中男1261例，女2121例，年龄60～97岁，平均(72.3±7.4)岁，门诊病人98例，住院病人3284例，除去同一患者重复检出同种菌株，从合格尿标本中分离病原菌3795株。细菌计数>108 cfu/L为尿道感染指标。所有菌株均按《全国临床检验操作规程》鉴定，疑难菌株用API系统进行鉴定。

　　1.2 药敏试验

　　采用 KB 纸片扩散法,操作方法和结果解释按美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)2005年版标准进行[2]。MH琼脂和药敏纸片由卫生部细菌监测中心提供。药敏纸片为奥格门丁(AMC)、阿米卡星(AMK)、氨苄西林(AMP)、氨曲南(ATM)、头孢唑啉(CZO)、头孢噻肟(CTX)、头孢西丁(FOX)、头孢他啶(CAZ)、头孢呋新(CXM)、氯霉素(CHL)、环丙沙星(CIP)、庆大霉素(GEM)、亚胺培南(IMP)、呋喃妥因(FUR)、哌拉西林(PIP)、四环素(TET)、复方新诺明(STX)、哌拉西林/他唑巴坦(TZP)、头孢吡肟(FEP)、苯唑西林(OXA)、青霉素(PEN)、红霉素(ERY)、克林霉素(CLI)、万古霉素(VAN)、替考拉宁(TEI)、高浓度庆大霉素(GEH)、 链霉素(STH)等。其他药敏纸片见结果部分表1～5。质控菌株为大肠埃希菌(ECO)ATCC25922、金黄色葡萄球菌(SAU)ATCC25923、铜绿假单胞菌(PAE) ATCC27853。

　　1.3 超广谱β内酰胺酶(ESBLs) 检测

　　ESBLs筛选试验及确证试验按NCCLS规定方法进行[2]。ESBLs阳性标准菌株为肺炎克雷白菌(KPN)ATCC700603。

　　1.4 耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)检测

　　按NCCLS规定用FOX检测，SAU FOX抑菌环≤19 mm, 为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，FOX抑菌环≥20 mm, 为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)。凝固酶阴性葡萄球菌FOX抑菌环≤24 mm，为耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS), FOX抑菌环≥20mm，为甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS)。

　　1.5 统计学处理

　　用WHONET 5.3软件进行统计分析。MRS与甲氧西林敏感葡萄球菌(MSS)，产ESBLs与非产ESBLs菌株耐药率比较采用χ2检验，用SPSS 10.0软件处理。

　　2 结果

　　2.1 细菌分布

　　从3382例老年患者尿标本中分离出病原菌3795株，分离自住院病人3697株，占97.4%,分离自门诊病人98株，占2.6%。革兰阴性菌2753株，占72.5%，革兰阳性菌969株，占25.5%。老年人尿道感染病原菌所占比例依次为肠杆菌科细菌占64.4%(2445/3795)，其中ECO占49.6%(1883/3795),克雷白菌属(KLE)占7.1%(270/3795),肠杆菌属占3.1%(118/3795),变形杆菌属占2.8%(106/3795)，枸橼酸杆菌属占1.8%(68/3795)。肠球菌属占15.5%(588/3795)，其中粪肠球菌占8.7%(331/3795)，屎肠球菌占4.6%(175/3795)，其他肠球菌占2.2%(82/3795)。非发酵菌中PAE占3.4%(130/3795)，不动杆菌属占1.9%(73/3795)。葡萄球菌中凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)占5.2%(198/3795)，SAU占2.1%(79/3795)。链球菌属占2.4%(89/3795)，念珠菌占1.9%(73/3795)。

　　2.2 药敏结果

　　2.2.1 老年人尿道感染病原菌对常用抗菌药物的耐药率：见表1～3。表1 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率(略)表2 肠球菌和链球菌对抗菌药物的耐药率(略)表3 非发酵菌对抗菌药物的耐药率(略)

　　2.2.2 MRS检测结果：老年人尿道感染MRSA和MRCNS检出率分别为50.6%(40/79)和51.0%(101/198)。MRS与MSS对常用抗菌药物的耐药率见表4。表4 MRS与MSS对抗菌药物的耐药率(略)注：与MRSA比较，*P<0.05，**P<0.01;与MRCNS比较，△P<0.05，△△P<0.01

　　2.2.3 ESBLs检测结果：老年人尿道感染ECO和KPN ESBLs检出率分别为38.1%(717/1883)和43.0%(98/228)。产ESBLs与不产ESBLs菌株对常用抗菌药物的耐药率见表5。表5 ECO和KLE中ESBLs(+) 与ESBLs(-)对抗菌药物的耐药率(略)注：与ESBLs(+)比较，*P<0.05，**P<0.01

　　3 讨论

　　本调查结果显示老年人尿道感染病原菌以肠杆菌科细菌为主，占64.4%，其中ECO多占49.6%，其次是肠球菌属细菌占15.5%，与相关资料一致[3]。肠球菌中粪肠球菌和屎肠球菌分别占8.7%和4.6%，非发酵菌中PAE和不动杆菌分别占3.4%和1.9%，葡萄球菌中CNS和SAU分别占5.2%和2.1%。与其他地区资料比较，肠球菌和非发酵菌所占比例有所增高[45]，与本地区不同人群资料比较，产ESBLs菌株有所增多[67]，表明病原菌分布在不同地域、不同人群中存在差异。

　　ECO对AMP、CIP、STX、TET及PIP的耐药率均高于70%。CIP因疗效好，尿中浓度高、肾毒性小、可口服等优点被广泛用于治疗尿路感染，但耐药率上升很快，朱国辉等[3]报道老年人尿路感染中革兰阴性杆菌对CIP 耐药率为74.3%～80.2%与本结果吻合。磺胺类药物在老年尿路感染也经常使用，导致ECO对STX耐药率增高，对STX耐药的菌株往往对AMP、TET和PIP耐药。IMP、AMK、CAZ、FUR、TZP和FEP对ECO仍有较高抗菌活性。值得注意的是氨基糖苷类药物AMK体外抗菌活性强于GEM( P< 0.01) ，但因有肾毒性、耳毒性，加之老年人肝肾储备功能差, 使用时必须慎重。KLE对常用抗菌药物的耐药率与ECO大致相同，但KPN对FUR耐药率(60.4%)明显高于ECO对FUR耐药率(11.6%)(P<0.01)。除IMP和TET外肠杆菌属菌对常用抗菌药物的耐药率普遍高于ECO, 可能与肠杆菌属菌产AmpC酶有关。枸橼酸杆菌属对常用抗菌药物的耐药率与肠杆菌属大致相同。变形杆菌属对常用抗菌药物的耐药率普遍低于ECO，变形杆菌对IMP、TZP、FEP、CAZ、CTX、AMK、AMC 及ATM的耐药率均<10%。

　　老年人由于抵抗力低，尿道感染易复发，加之用药时间长易导致细菌产ESBLs。本调查结果KPN和ECO ESBLs检出率高于本地区不同人群资料[67]。除了KPN对AMP存在天然耐药以及TET很少用于临床外，ESBLs(+)菌株对常用抗菌药物的耐药率明显高于SBLs(-)菌株(P<0.05)。由于ESBLs(+)菌株能水解三代头孢，对于ESBLs(+)菌株治疗，临床不宜使用含头孢吡肟在内的所有青霉素类、头孢菌素类及氨曲南药物。ESBLs(+)的菌株对IMP的敏感率为99.6%～，表明 IMP是治疗ESBLs(+)菌株的有效药物。

　　肠球菌在老年人尿道感染中所占比例为第2位，近年来有上升趋势。粪肠球菌对红霉素耐药率已达81.6%，对FUR、AMP、PEN、CHL、CIP和TET耐药率在11.2%～64.4%之间，除VAN、TET和CHL外，屎肠球菌的耐药率高于粪肠球菌，这与屎肠球菌能产生6′2 乙酰转移酶有关。肠球菌对高水平庆大霉素的耐药率已达51.1%～77.7%，表明青霉素与氨基糖苷类联合用药治疗将会有一半失败。已出现耐VAN、TEI的肠球菌，耐药率低于4%，由于VAN肝肾毒性较大, 用于老年人尿道感染治疗时更应慎重。链球菌对VAN、TET的耐药率低于4%，对其他常用抗菌素的耐药率为16.9%～74.2%。

　　本结果显示MRSA和MRCNS对PEN、ERY耐药严重，表明PEN和ERY已不适宜MRS的治疗。MRSA对TET、GEN、STX、CIP及CLI耐药率在55.0%～92.5%;MRCNS对TET、GEN、STX、CIP及CLI耐药率在57.4%～73.3%。而MSSA和MSCNS对TET、GEN、STX、CIP及CLI耐药率均<61.9%。对于MRS不宜使用头孢类和其他β内酰胺类药物，因为缺乏令人信服的临床数据来证实这些药物的临床效力[2]。尚未发现耐VAN的葡萄球菌。

　　PAE对STX的耐药率为94.6%，与其对STX天然耐药相一致。值得注意的是PAE对IMP耐药率已达8.5%，且有上升趋势，这与IMP的大量使用导致PAE产生金属酶有关。对于耐IMP的PAE治疗，采用AMK和FEP联合用药有较好的疗效，但应注意氨基糖苷类对老年患者的肾毒性作用。不动杆菌在老年人尿道感染中占1.9%，近年来有上升趋势。不动杆菌对ATM、CAZ、CIP、GEN、PIP、TZP及FEP的耐药率均高于PAE。这与不动杆菌的耐药机制主要是由质粒介导经典酶TEM1和TEM2有关。不动杆菌对常用药物的耐药率为9.6%～76.7%，临床治疗应依据药敏结果选药。