微创手术治疗高血压脑出血的临床应用

     作者：吕柏成　　作者单位：529700 广东鹤山，鹤山市人民医院ICU

　　【摘要】目的探讨微创手术治疗高血压脑出血的疗效。方法 84例高血压脑出血尽早行血肿穿刺引流和(或)侧脑室穿刺引流，术后用尿激酶溶血引流治疗。结果 再出血4例(4.8%)，恢复良好41例(48.8%)，致残30例(35.7%)，死亡9例(10.7%)。结论 微创手术治疗治疗高血压脑出血，疗效确切,尽早使用此法治疗，能明显降低病死率及病残率。

　　【关键词】 高血压脑出血,微创手术治疗,流 激酶

　　高血压性脑出血是中老年人的常见病。传统的内外科治疗病死率、致残率高，行微创手术治疗能明显降低病死率及病残率。本院自2001年1月～2008年3月应用微创手术治疗高血压脑出血84例取得了满意的效果，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 84例中男52例，女32例，年龄49～72岁，均有高血压病史，均经CT确诊,血肿位于基底节区者51例，丘脑者18例，大脑半球15例，伴破入一侧脑室者45例，两侧脑室者23例，其中第Ⅲ、Ⅳ脑室铸型者14例，出血量大者76ml，少者35ml，平均43ml，发病至手术时间短者2h，长者2天。

　　1.2 手术方法 (1)血肿穿刺引流术，采用简易三维立体定向术，选择CT图像上血肿量大的层面，以血肿外层离颅骨内板近处为钻颅部位，持电钻钻穿颅骨，将脑穿针置入血肿腔内，拔出针芯，用5ml注射器抽吸出部分碎小血凝块，证明穿刺针在血肿内，拔出脑穿针，沿原路将引流管置入血肿腔，继续抽吸血肿。抽吸动作强调缓慢、间断、无阻力化、只排血、不损伤正常脑组织，清除血肿量并非越多越好，更不要求全部清除血肿，尤其对发病时间短和小血肿的患者更要注意，以免造成继发性出血或损伤脑组织[1]。抽吸血肿后注入3～4ml生理盐水避免抽吸血肿后压力下降太快而引起再出血。术后夹闭引流管1h后再开放。若血肿太硬抽吸不出，不要强硬抽吸，予注入尿激酶溶解即可。(2)脑室穿刺引流术方法，取眉弓上8～9cm、中线旁开2～2.5cm为穿刺点，在电钻钻穿颅骨，刺破硬脑膜后，取穿刺针，外套带侧孔硅胶管，于穿刺点向两外耳道假象连线进针4～6cm，拔出穿刺针，即见血性脑脊液流出，接引流袋。特别注意：所有操作都要在无菌条件下进行，不然有引起颅内感染的危险。

　　2 结果

　　术后1～3天内复查CT，血肿清除率30%～50% 46例(54.7%)，>50%34例(40.5%)，再出血4例(4.8%)。以患者3个月以上日常生活能力(activity of dalily living,ADL)分为5级，ADLI：完全恢复日常生活;ADL2：部分恢复日常生活或可独立进行家庭生活;ADL3：家庭生活需人帮助，拄杖可行走;ADL4：卧床不起，但保持意识;ADL5：植物生存状态。ADL1 15例，ADL2 26例，ADL3 24例.ADL4 6例，ADL5 4例，死亡9例。

　　3 讨论

　　3.1 微创手术的优点 高血压脑出血好发于中老年人，多年老体弱，传统的内外科治疗病死率、致残率高，住院时间长。微创手术治疗简单易学，操作简便，脑损伤轻微,手术时间短,很快达到降低颅内压、解除血肿压迫、改善脑脊液循环、减轻脑血管痉挛的目的。有报道，非手术治疗高血压脑出血病死率在40%～70%，近10余年来，随着微创手术治疗的普及，疗效不断提高，死亡率明显降低至3%～33%，而且高龄、体弱、病重患者也易于耐受微创手术。

　　3.2 手术适应证 (1)脑叶出血≥30ml;(2)基底节区出血≥30ml;(3)丘脑出血≥10ml;(4)小脑出血≥10ml;(5)脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者;(6)颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者[2]。

　　3.3 手术时机的选择 高血压脑出血患者何时行微创手术治疗为佳时机还有争论。目前主张好在发病6～8h后尽早进行，如患者条件允许可重新复查，了解颅内血肿进展情况再决定进一步治疗方案，但对发病6h内出现深昏迷或脑疝患者，应立即微创手术降低颅内压抢救生命[3]。如果术中或术后引流出新鲜血液，则应考虑较大血管的活动性出血，即应行开颅血肿清除术。本院均在发病后6～8h后进行，证明再出血率低(4.8%)，疗效确切,能明显降低病死率(10.7%)及病残率(35.7%)。

　　3.4 术后处理 血肿腔先行低位引流，以后根据残血量来调整引流管的高度;脑室引流管高点距病人两外耳道连线上10～15cm，缓慢引流脑脊液，避免颅内压下降过快，引起脑室出血等问题。注意保持引流管通畅，若出现堵塞，要及时冲洗，必要时重新置管引流。本院全部病例均根据血肿残血量和第三、第四脑室积血量应用尿激酶，通常在术后6h左右经引流管注入，每日1～2次，每次3万～5万u，灌注后夹闭引流管，2～4h后开放，连用3～5天。根据头颅CT结果血肿基本消失、无脑受压表现，抬高引流管或夹管24～48h无颅内压升高表现，再复查头颅CT没脑积水，就可以拔出引流管，引流时间为5～7天。术后控制血压是防止再出血的关键[3]。积极控制血压、防治并发症等治疗有助于降低病死率;早期康复治疗可以促进患者功能恢复，降低致残率，方法有针灸、按摩、高压氧疗法等。

　　综上所述，微创钻颅血肿穿刺、脑室穿刺引流治疗高血压脑出血简单易行,手术时间短，脑损伤轻微，尽早使用能明显降低致残率及致死率，缩短住院天数，降低住院费用，有明显的经济效益和社会效益，适用于基层医院特别是开颅手术还不成熟的县级医院。