骨瓣开颅治疗单纯性横窦骑跨性硬膜外血肿48例

　   作者：文上康,龙霄翱　　作者单位：1.广东省吴川市人民医院神经外科，广东吴川 524500;2.广东医学院附属医院神经外科，广东湛江

　　【摘要】 目的 分析单纯性横窦骑跨性硬膜外血肿的临床特征、治疗方法及疗效。 方法 总结48例单纯性横窦骑跨性硬膜外血肿的临床资料，分析其临床特征，采用枕后马蹄形切口/枕下倒钩形切口+跨横窦骨瓣开颅，清除血肿后置回骨瓣。全部病例术后行头CT复查。 结果 术前颅高压征为主要临床表现，全部病例经CT确诊。术中见枕骨线形骨折患者38例，血肿量5～46 mL，平均(21±4)mL，出血来源于横窦8例，骨折线处板障渗血24例，脑膜血管渗血4例，未见活动出血点12例。术后第1、3天CT扫描显示血肿全部消失，骨瓣无移位。全部病例恢复良好。 结论 横窦骑跨性硬膜外血肿缺乏典型的临床特征，颅内高压发展迅速易致脑疝，需结合CT检查以确诊。骨瓣开颅能更有效地清除血并避免颅骨缺损，解除横窦受压迫，避免致命性脑疝。

　　【关键词】 横窦;硬膜外血肿;手术

　　外伤性骑跨横窦的硬膜外血肿为颅内血肿的一种特殊类型，在颅脑外伤性血肿中较少见，其临床表现早期一般不明显，特别是单纯性硬膜外血肿，不易引起注意，但病情往往可急剧恶化，引起颅内压的急剧升高而致枕骨大孔疝，危及生命。目前大多数学者主张手术治疗，传统的手术方法采用开骨窗并强调保留横窦外骨桥，但存在横窦显露不清及横窦受压、损伤大、并发症多等问题，因而有必要探讨更完善的手术方法。本文将对广东省吴川市人民医院2001-2008年收治的48例单纯性横窦骑跨性硬膜外血肿的临床资料进行分析，对其早期诊断及骨瓣开颅手术治疗进行深入探讨。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组48例，男29例，女19例。年龄4～52 岁，平均(21±7)岁。车祸跌伤12例，坠跌伤27例，打击伤9例。着力部位：左枕28例，右枕14例，枕正中6 例。受伤至入院时间为2～24h，平均(8±5)h。

　　1.2 临床表现

　　48例均有头痛;频繁呕吐34例，原发性昏迷10例(≤30min)。入院GCS评分，8～12分21例，13～15分27例，视乳头水肿7例，项强或强迫头位12例。

　　1.3 辅助检查

　　CT骨窗位片示枕骨骨折34例，左侧骑跨性硬膜外血肿28例，右侧20例。四脑室受压9例，脑积水3例。检查发现血肿43例，迟发性血肿5例。多田公式计算硬膜外血肿量：5～46 mL;平均(21±4)mL。

　　1.4 治疗方法

　　48例均气管插管全麻下行手术治疗。侧卧位，依血肿大小、部位设计切口、骨瓣，采用枕后马蹄形切口/枕下倒钩形切口+跨横窦骨瓣。清除血肿后骨窗上缘缝吊硬膜，骨瓣复位，硬膜外置一硅胶负压引流管，分层缝合头皮。

　　1.5 结果

　　全部病例经CT确诊。术中见枕骨线形骨折患者38例，血肿量5～46 mL,平均(21±4)mL，出血来源于横窦8例，骨折线处板障渗血24例，脑膜血管渗血4例，未见活动出血点12例。术后第1、3天CT扫描显示血肿全部消失，颅内无再出血，骨瓣无移位。按格拉斯哥评分预后：全部病例恢复良好。

　　2 讨论

　　2.1 临床特征及早期诊断

　　本组病例以头痛、呕吐、颈项抵抗为主要表现，缺少典型的神经系统定位体征。本组跨横窦的硬膜外血肿，多发生在枕部着力的减速性损伤，大多伴有枕骨骨折或人字缝分离，骨折线越过横窦，引起静脉窦、脑膜血管出血，此外骨折线处板障渗血是形成骑跨性血肿的主要因[1]。因横窦受压，静脉回流障碍，颅内高压症状的表现明显并发展迅速，可突然出现枕骨大孔疝而致命[2]。经强力脱水和激素治疗效果不佳。本组病例主要依据枕部外伤史、头痛、呕吐、意识不清、颈项抵抗、乳突区瘀斑(Battle氏征)及CT 检查等得以确诊。本组5例伤后数十分钟内CT未发现血肿，而临床症状进行性恶化，复查CT始发现血肿骑跨横窦，需特别警惕。我们认为CT检查及必要的及时复查对早期诊断至关重要[34]。

　　2.2 手术方法

　　由于横窦壁本身结构特殊[56]：横窦的管壁由纤维组织构成，不具弹性，支撑力薄弱，且横窦直径较小(2.0～4.0 mm)，所以即使较小血块(3.0～4.0 mL)也易将其阻塞;而横窦收集上矢状窦、直窦、大脑大静脉、大脑下静脉等静脉血，窦腔受压变小50%即产生严重颅内高压。有学者认为，<5 mL的横窦沟微型硬膜外血肿即可造成严重的颅内高压、甚至脑疝[7]，故一旦确诊即应手术清除血肿，解除横窦所受压迫。传统的方法采取枕下入路开颅术，通常采用枕下正中/旁正中切口+横窦上/下骨窗，并强调保留横窦表面骨桥，以便悬吊硬膜止血[8]。但该方法存在一定的缺点：术后造成枕骨缺损，特别是幕上，可能需再次行颅骨修补;横窦暴露困难、对损伤出血的横窦不能直视下操作止血;横窦外血肿清除不，引起横窦受压;此外骨桥过窄，悬吊拉力过大及过分的窦外填塞止血，均有可能使横窦受压、血流受阻[9]。

　　我们认为对跨横窦硬膜外血肿，在清除血肿解除脑受压的同时，关键是对横窦本身的妥善止血，同时解除各种可能引起横窦受压的因素。本组采用枕后蹄形切口/枕下倒钩形切口+跨横窦骨瓣，适用于各种幕上、下跨横窦血肿，骨瓣上超横窦缘，达血肿边缘。有时对后颅凹较大血肿，骨窗即使无法到达血肿下缘，亦可稍咬除枕鳞后行血肿清除，我们的经验是只要接近血肿边缘，即可用吸引器吸除后颅窝残余血肿。该改进后的方法具有以下优点：骨瓣复位符合解剖学的要求，避免了常规方法所致的颅骨缺损，对后颅凹内的正常结构具有保护作用;有利于清除血肿，有效解除横窦压迫;横窦暴露于术野中，利于直视下处置横窦损伤、妥善处理静脉窦出血;避免横窦过分悬吊及填压止血所致的横窦压塞、静脉回流障碍。