腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石

　  作者：杨金虎,曹华祥,金留根　　作者单位：苏州大学第四附属医院 无锡市第四人民医院 微创外科，江苏 无锡
 
　　在当今微创胆道外科时代，腹腔镜胆囊切除术(LC)已基本取代传统的开腹胆囊切除术，成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。但约有10%～18%的胆囊结石患者合并胆总管结石[1]，对于这类患者的治疗，传统的方法是开腹切除胆囊的同时行胆总管切开取石、T管引流术。而今，腹腔镜技术日趋成熟，腹腔镜胆总管切开探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)，结合纤维胆道镜的广泛使用，“二镜”的有机组合已成为治疗胆总管结石十分有效的微创治疗方法。现就自2004年1月至2009年1月间我们进行的腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石浅谈一些心得。

　　1　 临床资料

　　1.1　 一般资料 本组22例，男7例，女15例。年龄26～75岁，平均48.6岁。病程3天至4年，平均3个月。所有病例均经腹部B超、CT、MRCP检查证实为胆道结石，其中胆囊结石合并胆总管结石20例，单纯胆总管结石2例，8例有胆囊管结石嵌顿。病例选择标准：①经B超、CT、MRCP等各种影像学检查证实为胆囊结石合并胆总管结石或单纯胆总管结石、肝总管结石(排除肝内胆管结石);②胆总管结石≤2.0 cm，胆管内径>8 mm;③EST取石失败或残余结石;④排除急性梗阻化脓性重症胆管炎或术中探查胆囊三角肝门肝十二指肠韧带瘢痕性粘连，解剖结构不易辨认(排除Mirrizzi综合征);⑤不伴有其他不能耐受手术或影响手术效果的疾病[2]。

　　1.2　 方法 围手术期处理，抗生素、保肝及对症等治疗。气管插管静脉复合麻醉，建立人工CO2气腹，压力12～14 mmHg。患者体位及术者位置同LC，常规腹腔镜“四孔”法操作，各套管针穿刺部位稍作变化(A、B点同常规LC，C点在右锁骨中线肋缘下4~6 cm，D点在右腋前线与脐水平线交点处)，置入腹腔镜了解腹腔病变情况。先解剖胆囊管及胆囊动脉，并用钛夹或血管夹夹闭，逆行游离胆囊至胆囊管，暂不切除胆囊，有利于寻找胆道，并作牵引。用电钩解剖肝十二指肠韧带浆膜层，根据解剖标志辨认胆总管或从右侧5 mm套管放入穿刺针穿刺胆总管，如能抽出胆汁则确认为胆总管。以弯剪刀或电凝钩沿穿刺孔纵向切开胆总管前壁1.0～2.0 cm，切开位置应选择在胆囊管与胆总管交汇处，该处的胆管壁血管分布少，腹腔镜视角好[3]。对于明显结石可拔除剑突下Trocar;用取石钳从穿刺孔处进入取石;细小结石和泥沙样结石用冲洗泵和10号导尿管反复冲洗胆道;对于难以通过挤压或冲洗取出的结石，从剑突下套管内置入胆道镜进入胆管内，用取石网篮取石。发现结石后，遵循先易后难、先小后大、先软后硬、先近后远和争取原位解决的原则，将结石取出。取石完毕后，再次冲洗胆道，并再次置入胆道镜检查有无残余结石、炎症程度及是否有胆管狭窄、畸形、下段是否通畅等。视术中情况放置T管，妥善固定T管后，从T管加压注入生理盐水，观察T管周围有无渗出，将T管经C点切口引出体外。如果胆总管取石顺利，胆总管下段通畅无狭窄，无明显炎性渗出，可不放置T管，用5-0无损伤缝线行胆总管Ⅰ期缝合。本组3例行胆总管Ⅰ期缝合，未放置T管。术毕常规放置腹腔引流管。

　　1.3 结果 手术成功20例(其中1例术中探查胆总管未见结石，考虑结石可能已从十二指肠排出)，1例因胆总管严重水肿，结石大且嵌顿，胆道钳及取石网无法取出而中转开腹。一次取石1～5枚。手术时间90～180 min，平均120 min。术中出血量20～100 mL。术后第1天均可下床活动并可进流质饮食，1～4 d拔除腹腔引流管，住院时间5～12 d，平均6 d，带T管出院。21例得到随访，均无严重并发症发生，出院4～6周后行T管造影发现1例胆道残余结石(6周后用纤维胆道镜取尽结石)，余未见异常拔除T管。

　　2 讨论

　　2.1 病例选择 目前仍无统一标准。我们认为术前检查或术中发现胆总管有结石者应行腹腔镜胆总管探查术，尤其适合老年、肥胖或不能耐受开腹手术者。但有多次腹部或胆道手术史者应慎重选择LCBDE，不应盲目扩大手术适应证的范围。

　　2.2 LCBDE的禁忌证 ①合并肝内胆管结石或并肝内、外胆管狭窄(需作胆管成形或内引流者);②Mirrizzi综合征;③重症胆管炎;④胆囊或胆管疑有癌变者;⑤胆囊三角、肝十二指肠韧带由于手术或炎症引起严重粘连，无法解剖和显露胆总管;⑥肝硬化门静脉高压;凝血机制障碍、不耐受全麻者;⑦心肺等脏器功能差，不能耐受气腹者[4]。

　　2.3 技术要点 逆行游离胆囊至胆囊管，以利于寻找胆道，避免不必要的副损伤;在解剖Calot三角时，须辨清“三管一壶”[5];如发现胆囊管直径>0.5 cm，或经胆道探条逐步扩张后，胆囊管扩张大于0.5 cm的患者，而结石位于胆囊管与胆总管汇合部以下时可选择经胆囊管切开取石。本组3例经胆囊管切开取石均获成功。胆囊管经扩张及切开后仍不能插入胆道镜，或插入胆道镜因结石较大无法拉出者，可切开部分胆总管，再行纤维胆道镜胆总管取石。术毕将切开的胆总管缝合1～2针至胆囊管根部，胆囊管用夹子夹闭。此术式减少了胆总管切开和缝合的长度，降低了手术风险及难度。胆道探查过程中应根据所用胆道镜的直径、结石的大小、结石的部位适当延长切口;在取石的过程中，必须在胆道镜的视野中进行，切忌盲目取石而造成胆管的损伤;助手通过无损伤钳在胆管壁上的按压、轻推可有助于结石的取出。根据笔者的经验，胆总管切开后，先用抓钳轻轻挤压肝外胆管将胆管切口附近的结石挤出，再用取石钳经剑突下戳孔取石;然后将导尿管插入胆管下端加压冲洗，将胆管内绝大多数的结石冲出;后再用纤维胆道镜检查。纤维胆道镜能够在直视下观察肝内外胆管的情况，了解胆管内有无狭窄、肿瘤及结石[6]。术中胆道镜取石时动作应轻柔，避免胆管黏膜损伤水肿。如果术前影像学检查证实无Oddi括约肌狭窄，胆道镜没有必要反复通过十二指肠乳头，以免十二指肠乳头水肿造成胆道压力升高而引起术后胆漏及胰腺炎的发生[7]。由于腹腔镜的放大作用，胆管的缝合非常可靠，缝合质量接近于显微手术水平。