输尿管梗阻致急性肾衰的治疗输尿管梗阻致急性肾衰的治疗

　　作者：易东旭,刘屹立　　作者单位：1. 辽宁省计划生育科学研究院，辽宁沈阳 110031;2. 中国医科大学第四医院泌尿外科，辽宁沈阳 110032
　　导致氮质血症，如不及时处理可因尿毒症而危及生命。治疗分为急诊处理和后期治疗，常由于病因复杂，患病程度不同，处理措施需要灵活多变。本文总结43例患者的资料，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1990年1月～1998年6月间急诊收治了输尿管梗阻致急性肾衰患者43例，男31例，女12例。年龄13～81岁，平均48.2岁。双输尿管梗阻41例，孤立肾输尿管梗阻2例。尿路结石者26例，腹膜后纤维化者4例，膀胱肿瘤阻塞输尿管口者3例，盆腔肿瘤侵及(或)压迫输尿管下段者3例(巨大卵巢囊肿1例，卵巢癌2例)，病因不明者7例。上述患者均以少尿或无尿1～6d来诊。血生化检查：血尿素氮12.3～52.9mmol/L，血肌酐173.6～1609.2μmol/L，二氧化碳结合力10～21mmol/L，血钾正常或升高，高达7.1mmol/L。所有病例均行B超、CT、X线摄片及(或)急诊经膀胱输尿管插管诊断为输尿管梗阻伴急性肾衰。

　　急诊处理：急诊行输尿管插管成功引流尿液者28例，其中单侧引流16例，双侧引流12例。输尿管镜取石2例，输尿管切开取石3例，肾造瘘7例(3例为经皮肾穿造瘘术，4例切开造瘘术)，血液透析3例。以上病因未解除者均在1～12d内根据病情进行了后期病因治疗。

　　2 结 果

　　9例未解除病因者中，7例保留肾造瘘或输尿管皮肤造口，2例进入血液透析。其余34例均解除梗阻恢复生理排尿通道，其中7例原因不明者2例行肾造瘘，5例经膀胱镜留置双“J”管，1～6个月后取出双“J”管及造瘘管，梗阻症状均消失。共有37例患者出现多尿期，持续1～2周。血尿素氮、肌酐随访，3d～5个月内可恢复，恢复程度80%～。

　　3 讨 论

　　3.1 导管的应用 输尿管梗阻伴急性肾衰的急诊处理原则是尽快缓解梗阻[2]，为后期解除病因做准备。处理的关键在于成功地引流尿液。经膀胱镜输尿管插管是急诊处理的措施，它具有以下优点：①操作简单，危险性小，短时间内即可改善梗阻症状;②避免切开造瘘给后期解决病因所造成的不便;③可对病情严重，不能耐受手术者实施;④可以在插管的同时或病情稳定后进行逆行造影，具有诊断和治疗的双重功能。特别对于梗阻原因不明者，如短期内不能解除梗阻，可留置双“J”管，双“J”管内引流常可取代部分肾造瘘[3]。插管应注意以下几点：①由经验丰富的专科医生实施，动作轻柔准确，避免不必要的输尿管损伤等并发症;②操作时间不宜过长，视野不清或插管过程不顺利时不必勉强操作;③输尿管导管留置时间一般1周左右，在抗菌素保护下，多也不要超过2周，以免加重输尿管炎症或引起感染。双“J”管可留置3～6个月左右，双“J”导管留置期间，若有血尿，尿培养阴性，可能是双J导管对黏膜的摩擦损伤所致。若细菌培养阳性，伴有膀胱刺激症状，应考虑感染存在，给予有效的抗生素控制感染[4]。

　　3.2 肾造瘘术的选择 肾造瘘术是急诊插管失败后紧急引流尿液的有效措施，其原则是在肾功相对良好侧实施手术。实践经验表明，决大多数双侧输尿管梗阻不是同时发生，急性肾衰一般是在一侧已有慢性梗阻的基础上，另一侧发生急性梗阻而引起。因此判断梗阻的时间、性质(急性或慢性)以及两侧梗阻间隔时间的长短对于手术具有重要的意义。传统的显示输尿管的检查方法如腹部平片(KUB)、静脉尿路造影(IVU)或逆行肾盂造影(RGP)、超声(USG)等均有一定的局限性，随着螺旋CT扫描技术和多平面重建(MPR)的广泛应用，其对输尿管疾病的显示能力已体现出优势[5]，CT影像常被作为主要参考依据。如肾皮质变薄，肾盂扩张明显，积水严重，提示有长时间的慢性梗阻;若为轻度积水则提示慢性梗阻时间较短或急性梗阻时间较长;如积水不明显则提示为急性梗阻。肾功能恢复快慢及程度与梗阻时间长短密切相关。有报道[6]，梗阻36h内若能解除，肾小球滤过率和肾小管功能可望全部恢复;梗阻2周以上者45%～50%可恢复;3～4周者15%～30%可恢复。因此肾造瘘应在急性梗阻侧进行，如两侧梗阻时间间隔较短，则可在积水相对明显侧进行。术式的选择：积水明显时可行经皮肾造瘘，无明显积水则行切开肾造瘘。

　　3.3 特发性输尿管梗阻 在诊治过程中会遇到一种特殊情况，即经查(CT、B超、静脉肾盂造影、逆行造影等)证实为双侧输尿管梗阻，但却始终没有明确病因可以解释，作者称之为特发性输尿管梗阻。其特点是无需病因治疗，只需临时尿液引流，去除引流后梗阻即已消失，且预后佳。这类病例的发病可能与输尿管非特异性炎症，尿中盐类或药物结晶，及神经源性因素而使输尿管蠕动失调有关，但尚需进一步研究证实。治疗上是留置支架管还是行肾造瘘无原则规定。经膀胱镜输尿管内置双“J”管可作为，因为其具有操作简单，危险性小，患者易接受，病情改善快等优点[7]。可留置3～6个月后取出观察疗效。而肾造瘘术受到病情条件的限制，术后患者也较痛苦，因此常在插管失败或双“J”管取出后仍有梗阻时才考虑实施。

　　输尿管梗阻导致的急性肾功能衰竭，除恶性肿瘤等病因外，若经及时合理的处理，预后良好。