甲状腺功能亢进合并肝损害患者临床分析及治疗预后

　　作者：李晓玲,汪砚雨,李涛　　作者单位：471003 河南省洛阳市，河南科技大学附属医院

　　【关键词】 甲状腺功能亢进症

　　甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism,简称甲亢)系指由多种病因导致甲状腺素(TH)分泌过多引起的的临床综合征。临床常见的是结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进，亦称Graves病。甲亢可以累及多个脏器,终导致多脏器功能衰竭。肝脏损害即是甲亢所致的一种临床症状，可引起肝肿大、肝功能损害,甚至肝硬化,临床上称之为甲状腺功能亢进性肝病(简称甲亢性肝病)。本文研究了甲亢合并肝损害28例患者,旨在探讨其合理的治疗方法,提高临床诊治率，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 2003至2006年到本院就诊的甲亢患者265例,其中诊断为甲亢性肝病28例,男10例,女18例;年龄30～67岁,平均(43±6)岁,为A组,即甲亢性肝病组(肝功能异常);另外从228例中随机抽取无肝损害患者32例作为对照, 男12例,女20例;年龄16～63岁，平均年龄(36±8)岁, 为B组。比较2组患者的一般情况、肝功能指标、甲状腺功能指标及治疗效果。
　　1.2 诊断标准具备以下四项者甲亢性肝病诊断成立[1] (1)甲亢诊断成立;(2)肝功能检查具备下列一项或以上者：①丙氨酸氨基转肽酶(ALT)及天门冬氨酸氨基转肽酶(AST)升高，②碱性磷酸酶(ALP)升高，③γ-转肽酶(GGT)升高，④总胆红素(TBIL)或(和)直接胆红素(DBIL)升高，⑤总蛋白或(和)白蛋白下降，⑥肝肿大。(3)甲亢控制后,肝功能及肝肿大恢复正常。(4)除外其他肝病如病毒性肝炎、药物性肝损害等,无导致急性肝损害的全身性因素。
　　1.3 测定方法 (1)甲状腺功能测定：游离T3(FT3)、游离T4(FT4)、STSH测定采用化学发光法,总三碘甲状腺素原氨酸TT3、TT4采用放射免疫法(IRMA)。正常参考值为FT3 1.45～3.48 pg/ml,FT4 0.71～1.85 ng/dl,STSH 0.49～4.67 uIU/ml。TT3 0.9～2.2 ng/ml,TT4 42～135 ng/ml。(2)肝功能检测：用全自动大型生化分析仪进行检测。正常参考值为ALT：5～40 U/L,AST：5～40 U/L,TBIL：0～20 μmol/L,DBIL：0～6 μmol/L,ALP：45～132 U/L，GGT：8～58 U/L。
　　1.4 治疗方法 2组均用甲硫米唑片治疗,适当注意休息、营养等,同时A组加用小剂量保肝药物及激素治疗(强的松10 mg，每日3次),疗程1个月。
　　1.5 统计学分析 计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验,相关因素分析采用相关回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果

　　2.1 基本情况 2组间的性别、年龄、病程及甲亢严重程度的比较,发现甲亢患者出现肝功能损害与性别无关(P>0.05),而与病程、年龄、甲亢严重程度呈正相关(P<0.05)。
　　2.2 治疗情况 治疗前2组患者血清甲状腺功能、肝功能比较，差异有统计学意义(P>0.05)，见表1、2。
　　表1 2组患者治疗前后血清甲状腺功能的比较(略)

　　注：与B组比较,*P<0.05

　　表2 2组患者治疗前后肝功能情况比较(略)

　　注：与B组比较，*P<0.05

　　3 讨论

　　甲亢性肝病临床发病率一般文献报道为20%～25%[2],甲亢性肝病临床表现多轻微,如厌油腻、纳差、腹泻、乏力等,严重时可出现黄疸、肝脾肿大,肝功能明显异常。多数学者认为甲亢性肝病多见于甲亢病程长、年龄大而病情较重,又长期未得到合理的治疗的病例[3]。本文资料显示,甲亢性肝病组患者发病年龄高于甲亢组(P<0.05);(2)血清T3、T4水平较高;(3)肝损害主要表现为肝肿大、黄疸和肝功能异常，这与国内外报道基本一致[4，5]。
　　甲亢性肝病的发病机制:(1)Graves病导致自身免疫性肝细胞损害有关,表现为肝内细小胆管的慢性化脓性炎症,持续性胆汁淤积合并胆汁淤积性黄疸型肝炎[6];(2) 甲亢时甲状腺分泌过量的甲状腺激素,它可促进肝细胞膜上Na+-K+-ATP酶及线粒体氧化磷酸化反应,导致肝脏相对的缺血缺氧和肝脏营养不良,引起自由基对肝细胞的损伤; (3)甲亢通过不同程度影响肝脏酶活力、肝血流, 使Kuffer细胞增生致AST增加,肝内还原型谷胱甘肽耗竭;导致肝损害。本组资料亦显示甲亢性肝病多发生于年龄较大,血清T3、T4较高的患者,与以上观点及甲亢性肝病发病机制相符合。
　　甲亢性肝病的鉴别诊断:(1)与甲亢伴药物性肝病鉴别:在抗甲状腺药物治疗中药物性肝损害不容忽视,本文收集病例均为排除药物因素;(2)与甲亢合并病毒性肝炎相鉴别:两者可根据病史、症状、体征结合实验室检查,尤其是肝炎病毒标志物进行鉴别。甲亢性肝病,经抗甲状腺素药7物或治疗以及保肝治疗后,肝功能随甲亢病情好转逐渐恢复正常;(3)与老年人甲亢相鉴别:临床上应特别注意注意某些甲亢患者,特别是某些老年甲亢患者临床表现不典型,以避免误诊误治[7],延误病情。
　　甲亢合并肝损害的出现与病程、甲状腺激素的水平及年龄呈正相关，提示对于甲亢患者应早期治疗,尽量缩短病程,尽早使血清中甲状腺激素维持在正常的水平范围内。因甲亢合并肝损害的发生与自身免疫有关[6],故在治疗时应用免疫抑制剂,如强的松,开始剂量20～30 mg/d,肝功，甲功好转时,将强的松每周减量5～10 mg/d,免疫抑制剂可抑制外周T4向T3的转换,缓解甲亢症状,拮抗应激,保护肝细胞作用。笔者在治疗过程中加用保肝降酶药物,达到保肝作用。本病治疗以控制甲亢为主,同时辅以保肝治疗。