预防性气管切开在开胸手术中的应用

　　作者：李明广,王晓军,张新英,马素芬,董云章　　作者单位：051530 河北省赵县第二人民医院(李明广、张新英、马素芬、董云章、赵振田);河北省邯郸市第四医院(王晓军)

　　【关键词】 预防性气管切开;开胸术

　　开胸术后呼吸道并发症常见，也是引起死亡的常见原因[1，2]。预防性气管切开可有效地防止此类并发症的发生，在临床上具有重要作用。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 1998年3月至2007年2月，开胸手术行气管切开86例，男54例，女32例;年龄60～78岁;其中紧急气管切开21例，预防性气管切开65例。
　　1.2 切开原因 所有紧急气管切开患者，术后均出现呼吸道分泌物多且粘稠，呼吸困难并进行性加重，心率>120次/min，血氧饱合度进行性下降<85%。而预防性气管切开患者为术前并存肺部疾病，长期大量吸烟史及年老体弱者。
　　1.3 切开时机 紧急气管切开均在术后1～3 d进行，而预防性气管切开采取开胸操作完毕麻醉拔管前进行。
　　2 结果

　　紧急气管切开组除1例窒息死亡，其他抢救及时而脱险，其中发生皮下气肿，纵隔气肿，创口出血等并发症各1例，经对症处理后。预防性气管切开患者均平稳度过围手术期，发生轻度皮下血肿4例，经拆除气管口下方1针线后，1～3 d消失，其余无任何并发症。
　　3 讨论

　　气管切开可以减少呼吸道死腔，减少呼吸作功，恢复气道通畅，有利于痰液排出，从而改善供氧，提高血氧饱和度。多数患者经吸痰吸氧后，缺氧症状逐渐改善;少数患者，需呼吸机辅助呼吸，使用时间根据病情而定，当自主呼吸增强，肺部情况改善，血气化验正常，可停用呼吸机。临床实践中，我们发现术前有肺功能减退，长期大量吸烟史，年老体弱，呼吸道分泌物较多，以及术中发现肺弹性较差者，术后易发生痰多粘稠，咯痰无力，终需行气管切开管理呼吸道。既然气管切开难以避免，晚切不如早切，我们提出了预防性气管切开的适应证：(1)术前长期大量吸烟史。(2)存在慢性支气管炎，肺气肿等肺部病变，肺功能低下者。(3)年老体弱，术后痰量较多，肺弹性较差者。
　　为使患者顺利康复，围手术期管理很重要。术前询问病史时要注意吸烟史、支气管炎、肺病史，特别是年老体弱患者。综合评估以确定是否气管切开。预防性气管切开多在手术行将结束麻醉拔管前进行，有从容的时间和心情且有气管插管引导操作，不易发生并发症。本组共发生并发症8例，紧急气管切开组并发症(19%)明显高于预防性气管切开组(6%)，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后严格的专业护理和清洁适宜的环境非常重要。应做到保持室内一定的温度(21℃)和湿度(60%)，定时紫外线消毒，气管套管口敷盖2层温湿纱布，间断雾化吸入和向气管内滴药。
　　预防性气管切开的优越性：(1)扩大开胸手术适应证[3]，使原属手术禁忌者，通过预防性气管切开，确保术后安全，降低术后病死率。(2)便于术后呼吸道管理，有利于分泌物及时排出，防止窒息发生。(3)减少呼吸道死腔，改善肺部气体交换，避免慢性缺氧引发呼吸衰竭的发生，促进病情的恢复。
　　总之，预防性气管切开可有效地防止开胸手术后窒息及呼吸衰竭的发生，有助于降低开胸患者围手术期的病死率。其操作简单，效果可靠，在临床上具有重要应用价值，尤其适合进行开胸手术的基层医疗机构。
　　【参考文献】
　　1 陈明耀，邵令方，高宗人，等.左开胸食管癌切除食管胃颈部吻合术3169例临床分析及评价.食管外科，2006，5：51.

　　2 张逊.加强食管切除手术后并发症防治的研究.食管外科，2004，3：153.

　　3 黄孝迈主编.手术学全集：胸外科卷.第1版.北京：人民军医出版社，1995.59.