下咽癌患者保留喉功能切除术后并发症的护理

【摘要】  对26例下咽癌患者行保留喉功能切除术，术后发生咽瘘1例、误咽2例、切口浅表性感染2例，经对症治疗和护理，均治愈出院，提出加强术后切口与肺部感染、切口出血、误咽等并发症的护理，可促进患者早日康复。

【关键词】  下咽肿瘤 外科手术 并发症 护理

     下咽部原发的恶性肿瘤较少见，仅占全身恶性肿瘤的0.15%~0.24%，占头颈部恶性肿瘤的2%[1]。手术治疗是下咽癌的主要治疗方法，包括保留喉功能和不保留喉功能两种方式。目前国内外大部分学者主张尽可能保留喉功能，以提高患者的生活质量。但术后常发生切口和肺部感染、切口出血、误咽、咽瘘等并发症，延长患者的住院时间，影响患者的生活质量。因此，术后并发症的护理对促进患者康复具有十分重要的意义。1998年12月至2005年12月，我科对26例下咽癌患者施行保留喉功能切除术，经精心治疗和护理，均治愈出院。并发症的护理介绍如下。

    1  临床资料

本组26例，男21例、女5例，年龄47~79岁，平均63.0岁。临床分期按1992年UICC分类方法：T1N0M04例，T1N1M017例，T3N2M05例。病理检查为鳞状细胞癌。均在全麻下行下咽癌保留喉功能切除术，术后发生咽瘘1例，误咽2例，切口浅表性感染2例，给予对症处理，均治愈。本组26例患者全部恢复经口进食和语言功能。1例咽瘘患者经过2周换药后，于术后28 d出院。其余25例患者于术后14~18 d出院。

    2  并发症的护理

    2.1  切口与肺部感染切口与肺部感染是下咽癌术后常见的并发症之一，约占总并发症的50%。其中肺部感染多见，约占40%，切口感染约占10%[2]，患者常表现为发热、咳嗽，切口周围有红、肿、痛、波动感，胸部X线摄片可见肺纹理增粗。护理措施：①严格无菌操作，吸痰管一用一换，一根吸痰管遵循“先管腔后口腔”的原则，吸痰管外的玻璃接头，每次吸痰后浸泡在1∶5 000苯扎溴胺溶液中，以保持无菌。术后取半卧位，增加肺活量，有利咳痰。鼓励患者尽早下床活动，术后24 h即可下床活动，对不能下床活动患者，每2小时翻身、叩背1次，定时向套管内滴化痰药，并予以雾化吸入。②保持切口敷料清洁、干燥，及时更换并注意观察敷料的颜色，换药时严格无菌操作，根据药敏试验结果使用有效抗生素。本组病例颈部切口浅表性感染2例，经换药、抗生素治疗治愈。

    2.2  切口出血术后切口出血多因术中止血不当、结扎线滑脱；剧烈咳嗽，使已止血的出血点再出血；创口感染、血管壁糜烂；选用套管不合适，损伤气管前壁及血管造成[2]。严密监测患者的血压、脉搏、心率，1次/h。密切观察切口渗血及负压引流情况。保持引流管通畅，活动时不要过度伸展及转动颈部，避免引流管脱出、受压及扭曲；全麻清醒后取半卧位，以利于引流。负压引流袋每日更换1次，观察并记录引流液的颜色、量和性质，如有切口活动性出血或引流不畅等情况，及时报告医生，必要时可用吸引器行间断吸引，24 h引流量少于10 ml，可考虑拔除引流管。换药时嘱患者避免剧烈咳嗽，以免损伤血管引起切口出血。按医嘱准确及时使用有效抗生素，防止切口感染性出血。本组未发生切口出血。

    2.3  误咽喉部分切除保留了喉功能，但破坏了喉体生理功能的完整性，使喉的括约肌保护功能部分或全部丧失，进食会发生不同程度误咽。本组发生误咽2例，其中1例因严重误咽致吸入性肺炎。护理措施：延迟拔鼻饲管时间至术后3周左右，待呼吸功能恢复后再拔管；及时吸出呛入气管内食物和分泌物，嘱患者勿过早经口进食，避免因严重呛咳引起切口裂开而加重误咽；训练吞咽功能，指导患者进食半流质半糊状食物。根据手术部位确定进食体位，如右半喉切除术后患者取左侧卧位进食，左半喉切除取右侧卧位，以减少误咽；同时鼓励患者大胆吞咽，增强其经口进食信心，待进食无呛咳或呛咳减少再拔鼻饲管。本组1例因严重误咽延迟拔管，另1例于术后14 d拔鼻饲管，并顺利经口进食。

    2.4  咽瘘咽瘘常见原因有术前放疗失败者颈部组织再生能力差；术中下咽黏膜、颈前带状肌切除过多；营养不良、免疫功能低下等引起切口感染、切口裂开使咽腔与颈部皮肤相通[3]；气管切开是喉手术必须实施的治疗手段，也是术后感染，发生咽瘘的直接诱因[4]；术后气管分泌物、唾液过多污染切口引起感染，终也可导致咽瘘。注意观察患者颈部切口有无疼痛逐渐加重；进食时有无剧烈呛咳、切口红肿、敷料渗液增多、唾液漏出等。护理措施：及时吸引口腔、咽腔、瘘口潴留物，各部位分别使用吸引管，避免感染。定时更换颈部敷料，保持清洁、干燥。给予高热量、高蛋白和高维生素的营养液，以促进瘘口愈合。较复杂难愈合的咽瘘常须行带蒂肌皮瓣修复。本组咽瘘1例，经禁食、静脉滴注人血清蛋白（10 g/次，1次/2 d，共30 g）、切口换药、应用有效抗生素和抑制唾液分泌药物，调整患者的全身情况，2周后治愈出院。

【参考文献】
  [1] 潘贤.新编药物实用全书[M].北京:中华医学出版社,1998:720890.

[2] 朱雪丽.喉癌病人术后并发症的预见性护理[J].中国实用护理杂志,2004,20(9B):43.

[3] 高兰英,越超英,郑军,等.全喉切除发音重建相关因素分析与护理[J].中华护理杂志,2000,35(9):534537.

[4] 贾俊卿.喉切除黏膜管成形发声功能重建术的护理[J].护理学杂志,2000,15(6):344345.