外伤性肝破裂的手术处理方法

　　【摘要】目的：探讨外伤性肝破裂的手术处理方法。方法：回顾性分析1991年1月—2011年1月收治的64 例各种原因所致外伤性肝破裂患者的病例资料，其中闭合性损伤47 例，开放性损伤17 例。结果：64 例患者中临床治愈60 例(93.4%)，死亡4 例，其中因肝破裂累及肝门静脉、下腔静脉出血不能控制死亡2 例;因并发严重脑外伤、胸外伤等死亡1 例;多器官功能衰竭(MSOF)死亡1 例。术后并发症：原发性大出血1 例，术后胆瘘3 例，膈下脓肿2 例，胸腔积液2 例，肺部感染2 例，肝脓肿1 例，经过适当治疗后均。结论：选择正确的手术方式是严重外伤性肝破裂手术治疗的关键，同时应注意合并伤的诊治，特别是胸腹联合伤的诊治。
　　【关键词】 外伤;肝破裂;手术方式;治疗

　　Abstract ob[x]jective：To investigate the operation method of thesevere traumatic hepatic rupture.Methods：Analyzed the data of 64 cases who suffered severe traumatic hepatic rupture from January 1991 to January 2011 retrospectively.The number of the closed injury was 47，and the open injury was 17.Results：Among the 64 cases in operation，60 were cured(93.4%) and 4 cases died.2 ofhepatic rupture result in hepatoportal and postcava bleeding incontrollable，1of brain trauma and thoracic trauma，1 of multiple organ dysfunction syndrome(MSOF).The complication after operation，1 with primary hemorrhage，3 with biliaryfistula，1 with diaphragmatic cyst，2 with pleural effusion，2 with pulmonary infection and 1 with pulmonary cyst.Conclusion：The proper operative manners is the key of the treatment of the severe traumatic hepatic rupture，and meanwhile weshould pay attention to the associated injuries，especially the treatment of the thoracic-abdominal injuries.

　　Key words trauma;hepatic rupture;operation method;treatment

　　肝破裂是临床较常见的腹部损伤，也是基层医院外科医师面临的急危重症之一[1]。本文对1991年1月—2011年1月收治的外伤性肝破裂64 例患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组64 例，合并肝硬化3 例，其中男49 例，女15 例;年龄为8～65 岁，以中青年为多。　　开放性损伤47 例，闭合性损伤17 例;交通伤39 例，高处坠落伤10 例，锐器伤15 例。根据患者受伤情况、腹部体征及出血情况，常规行腹腔穿刺，62 例抽出不凝血液(96.9%)，除失血性休克、昏迷病例未做检查，其余均行B超或CT 检查确诊。
　　1.2 肝损伤程度
　　按照1994年美国创伤外科协会(AAST)的肝损伤评估标准[2]，本组Ⅲ级伤51 例，Ⅳ级伤7 例，Ⅴ级伤4 例，Ⅵ级伤2 例。其中肝实质内血肿直径大于10 cm者49 例，肝实质裂伤大于3 cm者8 例，肝实质破裂累及肝叶范围大于75%者4 例;肝破裂累及肝脏静脉者3 例。
　　1.3 手术方法

　　64 例患者中12 例为非手术治疗，有4 例中转手术治疗。手术分类：裂口整齐或创面缺损较小32 例，采用直接对拢缝合法;创口出血源于肝动脉15 例，采用肝固有动脉结扎、大网膜填塞修补法;大块碎裂伤或整块肝组织离断伤9 例，采用不规则肝叶切除术;右肝膈面的裂口较深或肝组织遗留大块缺损8 例，采用创面无菌折叠绷带填塞法。
　　2 结 果
　　填塞压迫止血+直接对拢缝合止血18 例中有2 例再次手术。接受手术治疗的患者中死亡4例。其中因肝破裂损伤累及肝门静脉、下腔静脉出血不能控制死亡2 例;因多器官功能衰竭　　(MSOF)死亡1 例，因并发严重脑外伤、胸外伤死亡1 例。术后发生并发症者11 例，其中原　　发性大出血1 例，胆瘘3 例，膈下脓肿2 例，胸腔积液2 例，肺部感染2 例，肝脓肿1 例，经过适当对症治疗后均。
　　3 讨 论
　　3.1 手术选择

　　肝脏损伤是腹部损伤中的危重疾病，常发生严重出血、休克而危及患者生命[3，4]。严重外伤性肝破裂时，外科医师应充分利用经验、相关辅助检查做出诊断，并根据患者肝破裂伤的类型选择合理的手术方式是降低术后并发症及提高术后患者存活率的关键因素，是　　急救成功的关键之一[5]。，对于裂口整齐或创面缺损较小、出血多来自于静脉系统出血、压力较低者，采用直接对拢缝合破裂创缘，可达到良好的止血目的。第二，对于锐器伤或严重交通事故导致肝破裂患者，由于肝组织损伤范围较大，累及肝脏第Ⅰ肝门，有不易控制的动脉性出血[6]，从手术探查中发现，出血大都来自动脉，由于动脉压力高，出血急、多，止血较困难，可采用肝固有动脉结扎或大网膜填塞修补法对其止血有较好的效果。另外，大网膜中含有丰富的淋巴结及促血管成长物质——脂质血管生成因子(LAF)，并且有吸收脱落坏死液化肝组织和抗感染的作用，且能促进肝创面的愈合。本组13 例根据不同情况采用肝固有动脉结扎或大网膜填塞修补法止血治疗，均有很好的效果。第三，对于Ⅳ和Ⅴ级严重肝破裂损伤患者，由于肝组织损伤严重，肝组织大块碎裂或整块肝组织离断，有时累及数个肝段，出血及坏死组织较多，不可能行单纯缝合完成止血，需采用不规则肝切除术。本组中有9 例行不规则性肝叶切除，术后腹腔引流管引流，恢复情况良好。第五，对于右肝膈面的裂口较深或肝组织遗留大块缺损，由于病情危重，术中出现难于控制的创面渗血者，大量输血后出现凝血机制障碍，此类型可采用创面无菌折叠绷带填塞法。其目的是既能控制原发伤造成的严重后果，又可以控制手术时间长及麻醉本身给患者带来的损伤，为救治患者争取更多的时间[7]。本组8 例患者用无菌绷带填塞压迫止血，术后出现胆瘘、肝囊肿等并发症，经对症治疗均。第六，对于严重肝破裂损伤累及腔静脉或肝静脉患者，由于解剖部位复杂，且位于肝脏之后，位置较深，显露和修补均很困难，出血凶猛，病死率高达60%～。对于累及下腔静脉和主肝静脉损伤，无论何种手术方式病死率都较高，是严重肝外伤难处理的合并伤[8]，本组2 例因肝门静脉、下腔静脉损伤出血不能控制而死亡。
　　3.2 合并伤的诊治及处理
　　凡钝性暴力所致的腹部开放性或闭合性损伤，均有可能同时导致胸腔和腹腔脏器的胸腹联合伤，包括胸部胸壁、肺、大血管、心脏、食管、气管的损伤，腹部腹壁、肝、脾、胃、结肠、小肠或肾脏的损伤，而横膈可同时有或无裂伤。除胸部出现气、血胸等呼吸、循环功能衰竭临床表现外，同时出现腹腔出血及内脏破裂或穿孔所致腹膜炎等临床表现，病情一般均严重，必须及时诊断和处理。胸腹联合伤病情复杂，应详细询问病史、密切观察患者病情、反复做体格检查和必要的辅助检查，早期做出正确的诊断。首先要处理危及生命的损伤，同时又不忽视合并伤的处理，在多器官损伤的处理中，既要把各部位视为一整体，又要发现伤情的重点，制订出轻重缓急的急救措施，抢救必须迅速、准确、有效。总之，在腹部损伤疾病中，要重视肝损伤的早期诊断和治疗原则，基本要求是清创、确切止血、建立通畅的引流，选择正确的手术方式是治疗严重外伤性肝破裂手术的关键，同时应注意合并伤的诊治及处理，特别是胸腹联合伤的诊治，做出正确的诊断和选择正确的治疗方案是挽救患者生命、减低病死率的有效的途径。
　　【参考文献】
　　[1]董家鸿，王槐志.肝外伤治疗的新观点[J].临床外科杂志，2005，13(6)：381-383.

　　[2]吴孟超.肝脏外科学[M].2版.上海：上海科学技术出版社，2000：502-503.〖1〗
　　[3]吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2003：426-427.

　　[4]钱礼，郑树森，张启瑜.钱礼腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：541-544.

　　[5]徐扎西.外伤性肝破裂12 例诊治体会[J].重庆医学，1995，24(1)：23.

　　[6]吴在德，吴肇汉.外科学—全国高等学校教材[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：405.

　　[7]黎沾良.严重创伤的损伤控制性手术[J].中国实用外科杂志，2006，26(12)：909-910.

　　[8]霍景山，陈积圣，陈汝福，等.严重肝外伤的救治(附32 例报告)[J].肝胆胰外科杂志，2007，19(6)：355-356.