足背复合皮瓣移植修复手部组织缺损及重建屈指肌腱功能

　　作者：王金华,顾志明,李,健,刘朝晖　　作者单位：马鞍山市人民医院骨科

　　【摘要】 目的 介绍用足背复合皮瓣修复手掌部软组织伴多条屈指肌腱缺损的临床经验。方法 1998年11月至2008年11月，用带1/2趾长伸肌腱和腓浅神经皮支的复合组织皮瓣，修复手掌部复合组织缺损6例。足背皮瓣供区用带真皮下血管网游离皮片覆盖。结果 6例足背复合组织瓣全部成活，经过平均2～5年随访，6例患者手部功能恢复均达到70%以上。供足足背外形饱满无凹陷，植皮区耐磨，足趾的背伸及跖屈功能正常，供足步态完全恢复正常。结论 足背复合皮瓣移植是修复手部复合组织缺损的较好方法。
　　【关键词】 外科皮瓣;组织缺损;移植;手外伤
　　手部外伤致手掌部组织缺损坏死，屈指肌腱或因外伤缺损或因外露感染坏死，如何修复手部皮肤及肌腱等组织缺损，是临床治疗的难题。我院自1998年11月至2008年11月采用带1/2趾长伸肌腱和腓浅神经皮支的足背复合组织瓣一期修复手部皮肤重建屈指肌腱功能取得满意治疗效果。现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组6例，其中男性5例，女性1例，年龄28～42岁。机器碾压伤3例，电击伤1例，爆炸伤2例，其中3例急诊手术一期修复，另3例因手掌部组织创伤严重，重度污染，经换药创面瘢痕愈合后二期手术修复，所有病例均伴有2～4根不等的屈指肌腱损伤和缺损，均选用吻合血管的足背复合皮瓣修复手掌部创面。供足创面均用带真皮下血管网的游离皮片覆盖。
　　1.2 手术方法

　　1.2.1 皮瓣设计：以足背动脉为轴心，设计包括足背1、2、3、4趾趾蹼皮瓣及1/2趾长伸肌腱，腓浅神经皮支，供区皮瓣大小形态及需切取的肌腱，根据受区形态及需移植肌腱根数及长度而定。
　　1.2.2 皮瓣切取：先做皮瓣近侧切口，切开皮肤及皮下组织，在长伸肌与趾长伸肌间显露足背动脉，辨清足背动脉走行后做皮瓣外侧切口，在深筋膜下向内侧做锐性分离，分离腓浅神经作为皮瓣的感觉神经，在皮瓣跨越伸趾肌腱时纵劈趾的趾长伸肌腱，使皮瓣携带1/2的趾长伸肌腱，越过趾长伸肌腱后，紧贴骨外膜解剖，务必使足背动、静脉与皮瓣相连，小心将血管从足面游离，并向远侧解剖。若皮瓣设计含趾蹼皮瓣可在趾蹼处分离跖背动脉末端和趾动脉，从远端向近端逆行追踪分离，再沿皮瓣设计线切开皮肤和足背动脉皮瓣会师，皮瓣完全游离后，保留蒂部不断，松开止血带，见皮瓣颜色红润，断蒂。肝素盐水自足背动脉灌注后，留待移植用。供区创面用取自大腿的带真皮下血管网游离皮片覆盖。
　　1.2.3 皮瓣移植 将皮瓣移植到受区，足背动、静脉分别在腕背鼻烟窝部与桡动、静脉吻合，腓浅神经和桡神经浅支吻合，伸趾肌腱分别和对应的屈指肌腱远近端吻合。
　　2 结果

　　本组6例皮瓣全部成活，其中2例发生肌腱粘连，半年后再次行肌腱松解术，经过2～5年的随访，两点辨别觉达7～15 ㎜，外形及功能恢复良好。6例手部功能恢复均达到70%以上[1]，供足采用大腿内侧带真皮下血管网游离皮片覆盖，供足皮区全部成活，足趾背伸、跖屈功能正常，行走时步态正常。
　　典型病例：患者，男，49岁，因机器碾压致手掌大面积皮肤缺损，食、中指屈指肌腱缺损，受伤当时予以简单清创、换药。伤后2个月再次入院。入院查体，右手掌皮肤组织缺损为挛缩瘢痕组织，右食指与中指主动屈伸活动受限，掌心呈挛缩状态。手术切除右手掌及食、中指近节掌侧的瘢痕组织，使手掌及虎口、食、中指间指蹼能充分伸展，切除已坏死的食、中指屈指深、浅肌腱，清理肌腱的远近端，根据清创后右手掌皮肤缺损面积及外形，在同侧下肢右足背设计以足背动脉及跖背动脉为供血，含1、2趾1/2趾长伸肌腱及腓浅神经的足背复合组织瓣约8 cm×6 cm，游离皮瓣后移植于受区。术后1个月随访，患手的握、伸功能基本正常，术后3个月两点辨别觉达10 mm。
　　3 讨论

　　3.1 足背复合皮瓣在手掌部复合损伤中的应用价值 严重的手外伤，除了皮肤缺损外，往往合并肌腱及骨骼或血管神经的损伤及缺损。本组病例均伴有屈指肌腱坏死及缺损，在修复软组织时，必须同时修复屈指肌腱。常用的股前外侧皮瓣，带蒂腹股沟皮瓣以及腹部皮瓣等，虽可覆盖手部创面，但均不能带肌腱，且皮瓣臃肿，在手部皮瓣成活后，尚要进行肌腱移植术，增加了手术次数[2]。本组选用足背复合皮瓣，该皮瓣较薄，色泽较好，又能带肌腱、神经同时移植，术后外形好，功能恢复满意。我们认为在修复手部复合组织缺损中，应足背复合组织瓣。
　　3.2 手术指征 严重的手部皮肤合并肌腱缺损，均可选用足背复合皮瓣修复，而且特别适用于急诊患者[3]，只要创面污染不严重，急诊一期修复后，屈指肌腱的屈指功能往往恢复的比较理想，对于手掌部陈旧性损伤，严重瘢痕挛缩合并掌指关节功能障碍的患者，术中通过切除瘢痕组织，掌指关节侧副韧带切断，关节囊松解，在移植皮瓣修复屈指肌腱后，术后同样达到了较好的功能修复。
　　3.3 供足的处理 本组6例供足创面用取自大腿的带真皮下血管网游离皮片覆盖，术后足背外形饱满，无凹陷，无明显色素沉着，由于保留了1/2的趾长伸肌腱，足趾的背伸及跖屈功能正常，供足步态完全恢复正常。我们认为保留1/2趾长伸肌腱，兼顾了供区和受区的功能矛盾关系，是一个比较完善的理想方法。
　　【参考文献】
　　[1] 汤锦波，侍德.手外科的功能评定标准.中华手外科杂志，1990，16(6)：75-83.

　　[2] 刘勇，张成进.足背动脉跨区供血的足背及足底内侧联合皮瓣的解剖研究与临床应用.中华骨科杂志，2007，27(6)：451-454.

　　[3] 姜佩珠，谢壁和.足背复合皮瓣在手部复合损伤中的应用.中华手外科杂志，2002，28(2)：108-109.