CT导引下肾囊肿穿刺硬化剂治疗及疗效观察

　　作者：蒯本刚　　作者单位：江苏滨海，滨海县仁慈医院放射科
　　【关键词】 CT;导引下;肾囊肿穿刺;硬化剂
　　肾囊肿是临床上常见的一种肾脏囊肿性病变，随着年龄增长，其发现率逐渐升高，50岁以上人群的发生率约为50%[1]。肾囊肿可分为单发囊肿、多发囊肿和多囊肾，单发囊肿无临床症状者多不需治疗，有腰痛、血尿、高血压、水肿等症状者应尽快治疗。目前肾囊肿佳的治疗方法是采用CT导引下经皮穿刺硬化剂治疗来替代原来的手术治疗[2]。本院于2006年6月—2010年度12月对60例肾囊肿施行CT导引下经皮穿刺硬化剂治疗，获得满意疗效，现报告如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料本组60例肾囊肿，男33例，女27例;年龄30~70岁，平均53.6岁;左侧30例，右侧24例，两侧6例;囊肿直径3~12cm，其中<5cm者12例，>5cm者48例;45例有症状，15例无症状。
　　1.2患者术前准备(1)术前查血常规、出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间、尿常规以及肾功能等;(2)术前好先做CT增强检查，以明确诊断为单纯性肾囊肿;(3)对于精神紧张者可给予镇静剂，如安定10mg术前30min肌注;(4)术前4~6h禁食。
　　1.3穿刺技术和方法根据囊肿不同部位选用不同的体位，多采用俯卧位或侧卧位，用自制的体表定位标志贴于囊肿相应的皮肤表面，经CT扫描后，选出佳穿刺层面及穿刺点，测量进针深度及角度。常规消毒、铺巾，用1%利多卡因行局部麻醉后，令患者在平静呼吸状态下屏住呼吸，将穿刺针(20~22G)插入囊腔，经CT扫描确认穿刺针位于囊腔内之后将针固定，取出内芯，接上带有二通的连接管进行抽吸，记录囊液的量、颜色、粘稠度，所抽囊液送生化和细胞学检查;囊液抽完后，用无水乙醇(99.7%)3~30ml反复冲洗囊腔，直到回抽液清亮为止;后留置3~20ml(视原囊腔大小决定注入量)无水乙醇在囊腔内。拔针时用1%利多卡因封闭针道，局部压迫2min，嘱病人仰卧位、左、右侧卧位各5min，之后观察4h。
　　2结果

　　本组病例均一次穿刺成功，抽出囊液量为8~450ml，平均为80 ml，囊内注入无水乙醇量为3~20 ml，平均12ml;并发症：本组3例出现一过性腰痛，4例于注射硬化剂时出现疼痛，2例有短暂醉酒现象;未出现肾周血肿、意外损伤附近器官、感染、动静脉瘘与贮尿囊肿等严重并发症[3]。
　　2.1疗效标准分为四级疗效指数[2]，即0表示囊肿大小无变化;Ⅰ表示囊腔较治疗前缩小<1/3;Ⅱ表示囊腔缩小>1/3、≤2/3;Ⅲ表示囊腔基本消失或完全消失。
　　2.2治疗结果本组60例，66个囊肿均为治疗3个月后经B超或CT随访复查，疗效指数0为1个囊肿(1.5%)，Ⅰ为3个囊肿(4.6%)，Ⅱ为10个囊肿(15.2%)，Ⅲ为52个囊肿( 78.8%)。
　　3讨论

　　自1981年Bean[4]对肾囊肿做乙醇注入硬化剂治疗取得良好效果以来，肾囊肿穿刺硬化剂治疗在临床上得到了广泛的应用，已成为治疗肾囊肿有效的治疗方法。肾囊肿硬化剂治疗的指征有3类：(1)肾囊肿直径>3cm;(2)肾囊肿压迫引起临床症状，如腰痛、水肿、肾性高血压、血尿等;(3)肾囊肿引起患者情绪不安者。治疗肾囊肿的硬化剂种类繁多，如无水乙醇、二氧化碳、四环素、鱼肝油酸钠、10%葡萄糖酸钙等，常用和安全的硬化剂为无水乙醇[3]。无水乙醇治疗肾囊肿的机制为[2~3]：无水乙醇注入囊腔内1~3min后，可使囊壁上皮细胞的蛋白质凝固变性、细胞坏死，失去分泌功能;4~12h，无水乙醇慢慢地穿透囊肿包膜，使囊肿收敛、缩小以至消失。CT导引下肾囊肿穿刺硬化剂治疗穿刺方法有导管法和直接穿刺法两种。导管法优点是易将患者翻动，且导管易于插至囊肿低处而有利于将囊液抽尽;不足之处是操作较繁琐，且囊壁穿刺孔扩大，注入无水乙醇时易反流到肾包膜下引起疼痛，疼痛剧烈时不得不终止注入无水乙醇而影响疗效[2]。笔者采用囊腔直接穿刺法，在操作过程中，尽可能将囊液抽尽后，用无水乙醇反复冲洗囊腔，直到所抽出的冲洗液颜色变清澈为止;再注入5~20ml不等的无水乙醇保留在囊腔中。文献报道的治疗方法多采用常规保留硬化剂法[2，5，6]，即抽尽囊液后向囊内注入无水乙醇保留数分钟后抽出;然而笔者的体会是在抽吸囊液过程中，很难把囊内液体抽尽，常规保留硬化剂法向囊内注入无水乙醇后，囊中残余液体会稀释酒精浓度，酒精浓度不足会影响疗效;而采用无水乙醇反复冲洗囊腔[7]既可避免酒精稀释，有效提高酒精浓度，使囊壁细胞变性坏死更，又可把大部分坏死物质抽出体外，使留置的无水乙醇穿透囊肿包膜更容易且坏死物质留于体内较少、无菌性炎症及疼痛发生就轻。肾囊肿穿刺硬化剂治疗的关键是硬化剂对囊壁的破坏作用，如果单纯穿刺抽出囊液不注入无水乙醇，囊肿复发率为87%[3];本组60例，66个囊肿，采用无水乙醇反复冲洗囊腔，有效率达98.5%，囊腔消失率达78.8%，和文献[2~5]报道大致相仿。肾囊肿穿刺硬化治疗的几点体会：(1)穿刺部位的选择尽可能先通过部分正常肾脏组织[3]，再进入囊腔，以免囊液或无水乙醇进入腹腔引起疼痛等并发症;对于肾上极囊肿接近肺底时，患者需俯卧位，不宜垂直进针，应采用侧方进针，避免气胸发生[6]。(2)抽吸过程中，注射器抽满后，应先关闭二通开关，再移去注射器，以免空气进入囊腔;否则，囊腔内残留的空气可妨碍硬化剂与囊壁充分接触而影响疗效。(3)在注入硬化剂前必须明确是否存在囊肿与尿路相通，如有相通，硬化剂的注入可能引起肾盂、肾盏的纤维性狭窄[3]。随着医学影像学技术的进展，囊肿的检出率越来越高，一般患者经B超、CT增强、静脉尿路造影等检查，均可明确诊断。如术前仅做B超或CT平扫，那么在操作过程中，可向囊腔注入适量60% 或更低浓度的造影剂，做囊肿诊断性造影以明确诊断。另有学者[6]根据囊肿液含蛋白量较高且酒精又能使其迅速凝固的原理，采用酒精试管做常规囊肿抽出液的检查，如阳性则抽出液变混浊为囊液，可注入硬化剂;如阴性则抽出液不变色为尿液，禁止注入硬化剂，以避免酒精灼伤肾盂及输尿管。(4)操作过程中，向囊腔内注入无水乙醇的速度要缓慢，太快易引起胀痛感和酒精外溢，酒精外溢会产生剧烈疼痛。一旦出现疼痛症状，要减慢注入速度，或暂停数分钟，待疼痛消失后再注入无水乙醇;亦可向囊腔内注入适量利多卡因或肌肉注射止痛剂，之后再注入无水乙醇到囊腔内。如疼痛难以忍受，应中止治疗，以免发生休克。(5)在用无水乙醇冲洗及保留无水乙醇过程中，患者可左右倾斜、变动体位，使得无水乙醇与囊壁充分接触，从而充分破坏囊壁上皮细胞，提高疗效。(6)治疗后应严密观察患者，以防并发症发生;一般患者出现一过性腰痛、短暂醉酒现象等症状，经休息、对症治疗后可消失;必要时可抗生素预防治疗3天。总之，CT导引下经皮穿刺硬化剂治疗肾囊肿是一种操作简便、创伤小、费用低、并发症少、患者及家属易接受、疗效可靠的有价值治疗方法，优于传统外科开放手术及后腹腔镜下囊肿去顶减压术，值得临床推广应用。
　　【参考文献】
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　　2张雪哲，卢延，王武，等 . CT导引下穿刺注射无水乙醇治疗肾囊肿. 介入放射学杂志，2002，11：363-366.

　　3李麟荪. 贺能树. 介入放射学-非血管性. 北京：人民卫生出版社，2001：220-203.

　　4Bean WJ. Renal cysts：Treatment with alcohol. Radiology,1981，138：329-331.

　　5张雪哲，陆立，曹林群，等. 肾囊肿的穿刺硬化治疗. 中华放射学杂志，1997，31：375-378.

　　6李杏钦，金倩倩. 普通B超安装简易导向器穿刺治疗肾囊肿. 介入放射学杂志，1996，5：228-229.

　　7俞同福，王德杭，陈家荣 . 肾囊肿穿刺硬化治疗及疗效观察. 临床放射学杂志， 1999，1：50-52.