心脏瓣膜置换术后再次瓣膜置换手术的配合

　　作者：侯世珍　　作者单位：粤北人民医院手术室(512025)

　　【摘要】目的：通过对我院18例再次体外循环下瓣膜置换手术术前对患者访视、精心的术前器械和预见性特殊材料准备，术中良好的医护配合，顺利、安全完成再次换瓣手术。方法：通过做好患者术前访视，正确评估手术中的意外，做好充分的应急准备，准确到位配合医生手术。结果：使此类手术顺利完成。结论：再次瓣膜置换手术风险高、难度大，做好充分准备，配合到位，发挥团对精神是手术成功的关键。
　　【关键词】 心脏瓣膜疾病;心脏瓣膜再次置换术;围手术期护理

　　近年来，由于心血管外科在地区级医院的快速发展，手术技术不断提高与改进，各种复杂的心血管手术，以及风险更高的再次体外循环下瓣膜置换手术得以顺利完成。我院2007年5月至2010年5月完成体外循环下再次瓣膜置换手术18例，现就手术配合总结如下。
　　1　临床资料

　　本组病例共18例，男性8例，女性10例，年龄18～70岁，平均年龄41岁。平均体重48 Kg。主动脉阻断时间59～126分钟，转流时间90～165分钟。3例为主动脉瓣周漏合并室缺残余漏，另5例为二尖瓣人工瓣膜功能障碍合并血栓形成，其余10例为二尖瓣膜置换术后瓣周漏，拟行主动脉瓣或二尖瓣机械瓣膜再置换术，室缺残余漏修补术或血栓取出术。患者心功能二级4例，三级11例，四级3例，1例因术后严重低心排死亡，无1例术中大出血。
　　2　手术配合

　　2.1　术前访视

　　美国护理学会(ANA)在《手术室护士基本纲领》中指出，手术室护理实践基准的阶段是进行术前访视。掌握患者的生理、社会、心理状态。再次换瓣患者，病程长，心功能差，生活质量差，因此术前1天，手术室护士应常规深入病房与病人轻切交谈，做好健康宣教工作，进行心理疏导，解除患者心理压力，避免二次手术带来紧张与恐惧。同时查看病历，了解患者前次手术情况，并向医生了解手术方案，做到心中有数，以便做好充分的术前准备。关注术前使用止血药维生素k1。
　　2.2　术前准备

　　检查和熟练掌握深浅的摆动锯，小儿撑开器，体外和心内除颤极板，各种瓣膜缝线，毡片，人工血管补片，止血纱，医用白云胶，股动脉插管器械，预约足够的全血、血浆、血小板、冷沉淀等，为保持围术期血流动力学的稳定，做好充足的准备。
　　2.3　术中配合

　　2.3.1　巡回护士配合，患者过床应轻抬轻放，以免血栓脱落。常规垫起胸背，建立通畅的外周静脉通道，迅速配合麻醉医师接上心电监护，除颤仪，建立颈内静脉穿刺和桡动脉穿刺。并存水肿的患者应注意皮肤保护，尤其是桡动脉测压管连接三通管处，应以无菌小纱或棉垫包裹与皮肤隔离以免长时间压伤皮肤。患者心功能差者，注意控制输液量及速度。密切注意手术进程，及时抽查血气、电解质、血常规等。瓣膜病术后须维持血钾在正常偏高值(4.0～4.5)[1]。术中出血多应及时加快输液速度。
　　2.3.2　器械护士配合：胸部正中切口，电刀切除原皮肤的疤痕和皮下组织。递钢丝剪剪断原胸骨钢丝，递摇摆锯在胸骨表面逐段锯开胸骨，以小撑开器逐渐撑开。注意胸骨后心包粘连情况，递电刀或剪刀锐性分离，止血。分离主动脉、肺动脉、右上肺静脉，右心房表面，分离的手术区能满足手术操作及心内表面除颤即可。经右房入路时，上、下腔静脉稍作游离后过阻断带。阻断钳阻断主动脉后以4∶1冷血钾停跳液灌注。二尖瓣置换：①配合医生探查，有血栓则备好刮匙、勺子、盐水，以便取出血栓。②切瓣，显露已受损的人造瓣膜，递扁桃钳夹持人造瓣膜，递尖刀将缝环上的瓣膜，缝线及所带垫片切除，切除人造瓣膜后，取出折损的支架和碟片，随即检查是否完整，再递2/0瓣膜线间断缝合新瓣膜。主动脉瓣置换： 递扁桃钳夹持人造瓣膜作牵引，递尖刀紧贴金属瓣环的缝环上作弧形切开，逐渐加深，递镊子将支架取出，递组织剪清除缝环的残留缝线、垫片及多余的纤维增生组织，检查取出物是否完整。备大量冰盐水冲洗主动脉瓣口，吸引器吸除可能的遗留异物，再递以2/0瓣膜线间断缝合新主动脉瓣膜。
　　3　体会

　　再次瓣膜置换手术的患者，心功能较差，病程长，全身多脏器功能受到不同程度地损害，手术时间长，手术风险高，易发生手术意外，尤其是出血，器械护士应有充分思想准备，尽早备好无损伤缝线或普理灵缝线及垫片等止血用物以备急用。再次手术时，由于心包广泛粘连，使心脏多呈固定状态，为避免心脏破裂大出血或主动脉插管困难，器械护士常规备股动脉插管器械。瓣膜手术患者常合并各型心律失常，手术过程中应备好体内、外除颤极板，术后放置心内临时起搏器具有保驾作用。器械护士要充分预见再次瓣膜置换手术的诸多风险，做好充分的术前准备，并且具备良好身体，心理素质，反应敏捷，具有奉献的敬业精神，医护合作的团队精神，以使心脏再次换瓣手术具有更高的成功率。
　　【参考文献】
　　[1]　刘健，袁忠祥，肖明等.1003例瓣膜置换手术围手术期处理[J].中华胸心血管外科杂志，2007,2,23,14.