出血性休克病人动脉血浆一氧化氮和乳酸浓度的变化与预后的关系

裴凌　王俊科　许国忠　盛卓人 110001　沈阳，中国医科大学附属医院麻醉科
　　【摘要】　目的　探讨动脉血浆一氧化氮（NO）和乳酸浓度变化与出血性休克病人预后的关系。方法　应用荧光分光光度法和光电比色法测定了48例创伤出血性休克病人动脉血中NO和乳酸浓度的动态变化，并与30例择期手术病人进行对比，同时观察NO和乳酸与创伤指数及预后的关系。结果　出血性休克组NO浓度明显低于择期手术组（P<0.01），乳酸浓度明显高于择期手术组（P＜0.01），NO浓度与创伤指数和乳酸浓度呈明显负相关。13例术后并发败血症的病人NO浓度仍低于正常值。结论　出血休克病人NO浓度降低是导致微循环紊乱和乳酸浓度升高的主要原因之一，NO浓度越低，乳酸浓度越高，病人预后越差。因此NO和乳酸浓度变化对判定出血性休克病人病情发展和预后有意义。 　　【关键词】　休克，出血性　　一氧化氮　　羧酸类
　　Arterial plasma nitric oxide and lactate level in hemorrhagic shock patients　Pei Ling ,Wang Junke, Xu Guozhong, et al . Department of Anesthesiology, First Affiliated Hospital, China Medical University,Shenyang 110001
　　【Abstract】　ob[x]jective　To investigate the relationship between arterial plasma nitric oxide(NO) , lactate （LA ）concentration and prognosis of hemorrhagic shock patients. Methods　The blood levels of a NO and LA were measured with fluoropholometry and colorimetry in 48 hemorrhagic shock patients, and other 30 patients for selective surgery served as controls. Results　NO level was significantly lower and LA level was significantly higher in the hemorrhagic shock group than that of the control group respectively. NO level had a negative correlation with LA level and trauma index. NO level in the patients complicated by sepsis was still lower than that of the control group. Conclusion　Decrease of NO level may be a main cause of disturbance of microcirculation and increase of LA. The lower the NO level ,the higher the LA level , the worse the prognosis. So NO and LA level play an important role in forecasting progress of hemorrhagic shock patients.
　　【Key words】　Shock, hemorrhagic　　Nitric oxide　　Carboxylic acids

(Natl Med J China, 1998, 78：604-606)

　　严重创伤由于病人大量出血造成低血压,低血氧而导致全身微循环紊乱。血中一氧化氮(NO)和乳酸(LA)作为一种血管调节机制和组织供氧指标，在出血性休克病人血流动力学变化中的作用不容忽视。我们测定了48例出血性休克病人血中一氧化氮（NO）和乳酸浓度的变化，并观察NO和乳酸浓度的变化与预后的关系，旨在探明NO及乳酸浓度变化对判定出血性休克病人预后的意义。
对象和方法
　　一 研究对象
　　1.失血性休克组：急诊来诊的创伤大出血病人48例，年龄32.5±13.1岁，创伤指数23.5±8.1，出血量1000～3000ml，创伤时间为3～8小时，按其预后分为非多器官功能衰竭(非MOF)组30例，MOF组18例，其中13例并发脓毒败血症，9例死亡。 　　2.择期手术组：选择无免疫疾病，未接受放化疗的非肿瘤病人30例作为对照组，年龄33±11岁，男女各半。 　　3.正常对照组：来自健康献血员30例，年龄28±11岁，男女各半。 　　二、测定方法 　　1.动脉血乳酸测定：取病人入手术室后手术前、术毕、术后3天、10天、20天、出重症监护病房(ICU)或死亡前动脉血20 μl，用光电比色法测定血乳酸浓度［1］。 　　2.动脉血浆NO浓度测定：取病人入手术室后手术前、术毕、术后3天、10天、20天、出ICU或死亡前动脉血2 ml，低温离心，取血浆，应用荧光染料4-羟基香豆素将NO代谢产物亚硝酸盐染色，用分光光度法测定亚硝酸盐含量并计算NO浓度［2］。 　　三、统计学处理
　　NO及LA值均用平均值±标准差表示，各组均值采用方差分析和配对t检验进行统计学处理。
结　　果
　　一、动脉血浆NO浓度变化：择期手术组与正常对照值比较，差异无显著意义（P>0.05），出血性休克组明显低于择期手术组（P<0.01）, NO浓度与创伤指数呈明显负相关，相关系数为r=-0.798，其中MOF组NO浓度明显低于非MOF组（P<0.05），且NO浓度恢复时间明显滞后，13例术后并发脓毒败血症的病人NO浓度仍低于正常对照值（P<0.05）。见表1。 　　二、动脉血乳酸变化：择期手术组LA浓度与正常对照值比较，差异无显著意义，出血性休克组明显高于择期手术组（P<0.01）, 其中MOF组LA浓度明显高于非MOF组（P<0.05），前者恢复时间较后者延迟,13例并发脓毒败血症病人LA浓度在出ICU时仍较高。见表2。 　　三、NO与LA的相关性：NO与LA浓度呈明显负相关，相关系数为r＝－0.913，P<0.05。 　　四、NO、LA与病人预后的关系：出血性休克病人预后与NO和LA浓度有明显的相关性，NO浓度越低，LA浓度越高，病人发生MOF的可能性越大，预后越差。13例并发MOF病人NO、LA浓度多在术后3～10天内有一个大幅度的变化，10日后趋于平稳或有所回升。而患者死亡率在前3日高，约占63%。
讨　　论
　　NO在病人血压及微循环调节中起着重要的作用［3］。已知感染性休克病人由于产生大量炎性介质激活了诱导性一氧化氮合成酶（iNOS）而使NO浓度明显升高［4］,造成难以控制的微循环紊乱，而出血性休克病人血浆NO浓度变化目前尚有争议。本研究应用高灵敏度的荧光分光光度法，通过荧光染色剂标记的亚硝酸根浓度测定了出血休克病人血中NO浓度的动态变化，结果表明，出血休克病人NO浓度明显降低，且与创伤指数呈明显负相关，即使在术后并发MOF和脓毒败血症的病人，NO值仍低于正常值，这与Ochoa等［5］的结论一致，可能是由于出血休克病人NO合成酶被抑制而导致NO合成下降。因为出血休克时，由于创伤和应激反应激活了人体巨噬细胞释放多种炎性介质，尤其是氧自由基，它可直接作用于内皮细胞膜造成脂质过氧化损伤，导致内皮细胞功能障碍，使NOS受抑制，NO合成下降。另外创伤时由于失血造成低血压，机体需保证重要器官的血流，而其他器官血管呈收缩状态，血流减少，组织处于缺血缺氧状态，此时血管内皮细胞产生氧自由基可使NO迅速灭活。因此认为血管内皮细胞是创伤失血性休克时的初靶器官［6］。 本试验还发现NO浓度变化与MOF发生率呈明显的相关性，病人发生失血性休克时NO浓度越低，预后越差，MOF组病人多在创伤后3～10天有一

表1　各组病人NO浓度变化(mmol/L，±s)
 

组别 例数 创伤指数 术前 术后3天 术后10天 术后20天 出ICU前 择期手术组 30 　 1030±203
1028±209
1033±206
1029±204
1027±199

出血休克组 　 　 　 　 　 　 　
非MOF 18 28.3±2.9
839±191*
862±181*
819±173*
929±187*
967±179

MOF 14 21.8±3.1
698±197**
534±231*
569±209**
689±173**
816±165**
 

注：与择期手术组比较 * P<0.05，** P<0.01，MOF与非MOF组比较P<0.05，正常值为1026±209

表2　各组病人血乳酸浓度变化(g/L，±s)
 

组别 例数 术前 术毕 术后3天 术后10天 术后20天 出ICU前 择期手术组 30 129±23
138±32
126±23
128±43
116±33
118±43

出血休克组 　 　 　 　 　 　 　
非MOF 30 645±36*
689±46*
538±46*
460±55*
291±45*
162±46

MOF 18 867±51**
886±36**
1 153±80**
931±50**
629±57**
292±36**

 

注：与择期手术组比较* P<0.05，**P<0.01；MOF与非MOF组比较P<0.05，正常值为116±18

　　个大幅度的下降，这也正是MOF发生的初期，而非MOF组一般在休克纠正后NO值逐渐趋于平稳或逐渐升高。 　　NO与LA浓度呈明显负相关，尤其在MOF组，随着NO浓度的持续下降，LA浓度呈持续升高状态，说明严重创伤出血休克时机体处于高代谢状态，对氧的需求量剧增，而此时由于大量出血血红蛋白浓度过低，携氧能力明显下降，造成供氧不足，故机体此时存在严重氧债。使组织无氧代谢增加，LA升高。NO浓度降低还会造成肝功能障碍［7］，致使肝脏处理乳酸能力下降，使LA堆积。 　　以上研究表明，创伤出血性休克病人动脉血浆NO浓度变化与病人预后有明显的相关性，NO浓度越低，乳酸浓度越高，病人预后越差，NO和LA浓度的变化直接影响着病人的预后和转归。因此，NO和LA浓度变化对判定创伤出血性休克病人的病程发展和预后有重要意义。
参考文献
　1　冯韦权，翁庆章.改良Barker-summerson氏法测血乳酸.血乳酸与运动册.第2版，沈阳：辽宁体育出版社，1990.1-4.
　2　金镇，王景华，李首柔，等. 孕高症患者血中一氧化氮浓度的变化.中华妇产科杂志，1996，26：573-575.
　3　Thimermann C, Szabic J, Mitchell JA, et al. Vascular hyporeactvity to vasoconstrictor agents and hemodynamic decompensation in hemorragic shock is mediated by nitric oxide. Proc Natl Acad Sci USA, 1993, 90：267-271.
　4　裴凌，金镇，王俊科，等.感染休克病人血中一氧化氮和乳酸浓度的变化.中华麻醉杂志，1997，26：361-364.
　5　Ochoa JB,udekwu AO,Billiar TR ,et al. Nitrogen oxide level in Patients of trauma and during sepsis. Ann Surg，1991,214:621-632.
　6　Kelly E,Shab N ,Morgan NN, et al. Hemodynamic and molecular evidence that the vascular decompensation in hemorrhagic shock is not mediated by or not by NO. Surg Forum，1994,95:65-74.