腹腔镜子宫肌瘤剔除术490例临床分析

子宫肌瘤是女性生殖系统常见的良性肿瘤，30～50岁的妇女子宫肌瘤患病率可达70%～80%。随着腹腔镜技术的发展和患者对保全子宫的渴求，腹腔镜子宫肌瘤剔除术已得到越来越广泛的应用。本文对我院490例腹腔镜下子宫肌瘤剔除术患者情况进行分析，旨在提高腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的应用水平，使其更加安全可行。现报告如下。
 

1 资料与方法
 

1.1 一般资料 回顾性分析我院2006年1月～2010年1月腹腔镜下子宫肌瘤剔除术490例的临床资料。年龄26～52岁，平均35.4岁。肌瘤大小3～15cm，合并贫血29例，其中5例血红蛋白＜8.0g/L，有剖腹手术史33例。
 

1.2 术前准备 常规术前医技检查，了解患者有无贫血及贫血程度；常规检查彩超以确定肌瘤位置、大小、数量及血供情况，尤其注意肌壁间肌瘤的位置及血供情况；行宫颈液基细胞学检测（TCT）排除宫颈恶性病变。
 

1.3 手术方法 手术器械采用腹腔镜设备，全组病例采用全麻气管插管，膀胱截石位，举宫，气腹压力为12mmHg，经脐孔穿入10mm套管放入30°腹腔镜。于左髂前上棘内侧1cm及与脐孔连线中点处分别作5mm及10mm穿刺孔，麦氏点作5mm穿刺孔为操作孔。
 

首先子宫肌层注射垂体后叶素6U(溶于0.9%氯化钠注射液20ml中)，有垂体后叶素禁忌者，可于肌瘤周围注射稀释的缩宫素20U；有蒂的浆膜下肌瘤，钳夹电凝蒂部、切断，缝合创面。外突无蒂者电凝钩梭形或环形切开子宫浆肌层至肌瘤表面，大抓钳夹持瘤体外牵，供血处电凝止血后切断。侧壁肌壁间肌瘤于镜下较难辨认，可于术前Ｂ超定位选取少血管区切开子宫浆肌层达肌瘤表面，再行抓取；后壁下段肌瘤切除时切口宜纵向切开尽量达肌瘤底部，可吸收缝线间断8字缝合或连续褥式缝合子宫切口。尽量做到关闭瘤腔，对于缝合困难的瘤腔，缝合后宫腔内置入气囊尿管，注入0.9%氯化钠注射液15～20ml起压迫止血作用，24h后取出。子宫旋切器碎瘤取出。冲洗盆腔，子宫创面喷涂蛋白胶止血并防止粘连。术中出血量为吸出血性液体量加术后6h盆腔引流血性液体量减去术中冲洗溶液的量。
 

2 结果

2.1 手术情况 490例中子宫肌瘤直径2～5cm 165例，5～8cm 229例，＞8cm 39例，多发肌瘤超过3个且＞5cm 57例，手术时间30～240min，平均（76±42）min。出血量75～1600ml，平均（190±82）ml。5例中转开腹，占1.02%，其中因出血多中转开腹3例，1例为“腹茧征”，追问病史患者幼年时曾因腹痛住院治疗，当时未行手术，中转开腹时发现游离腹膜腔消失。1例为阑尾炎手术后腹腔粘连严重，无法找到子宫及附件。其余均在腹腔镜下完成。
 

2.2 并发症发生情况 本组发生并发症13例（2.65%）。其中术中出血量多，需输血5例，皮下血肿1例，皮下气肿3例，臂丛神经一过性损伤4例（较重者术后2个月内前臂不能上举1例）。术中出血量多者，3例中转开腹并输血治疗出院，2例术中输血后在腹腔镜下完成手术，其余均在术后补充铁剂治疗，术后1个月复查血红蛋白恢复正常。1例皮下血肿，术后腹带加压包扎，自愈。3例皮下气肿，3d后自行吸收。3例臂丛神经损伤，较轻者无需处理，较重者1例，因术中全麻下上肢过度外展未能及时发现所致，术后给予针灸、热疗等治疗后2个月恢复正常。
 

3 讨论

腹腔镜下手术与开腹手术相比具有明显的优越性，如切口创伤小、美观、痛苦小、出血少、并发症少、住院时间短、恢复快等，但选择适当病例是保证手术成功的关键。
 

有报道，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术从1998年的25.9%增加到2004年的41.5%，手术并发症发生率与开腹手术相同，均为1.1%。我院手术并发症发生率达2.7%，与我们初开展手术时经验不足有关，在手术开展两年后，皮下气肿、皮下血肿及臂丛神经损伤就几无发生了。 术中出血仍是子宫肌瘤剔除术中主要的并发症，Andrea等认为术前超声检查肌瘤＞15.6cm者，可通过术前肌内注射亮丙瑞林使肌瘤缩小后再行手术相对安全。另有报道，术中肌内注射垂体后叶素止血仍是较重要的手段，因垂体后叶素易致血压不稳，术中联合使用呋塞米后效果较好。沈立翡等认为腹腔镜辅助下腹壁小切口的方法可切除更大体积、更多数目、生长部位复杂以及发生囊性变的子宫肌瘤，可避免腹腔镜下缝合子宫切口不严密造成的出血及对今后生育带来的安全隐患。王丽英和李斌则强调复杂的子宫肌瘤剔除，如术中出血量超过1000ml，应适时中转开腹。本组中直径＞5cm肌瘤超过3个者，创面较大，镜下缝合相对较困难，出血也较多。而直径＞8cm单发肌瘤，如位于后壁较低位置或侧壁肌壁间者仍可能出血较多。宫底及宫前壁肌瘤只要术者手法得当，缝合迅速，不会发生大量出血。阔韧带内肌瘤，即便是更大一些，只要小心避开输尿管，于肌瘤血供处凝闭血管，出血亦相对较少。
 

Sizzi等[12]分析了2050例手术患者发现肠损伤者与盆腔严重粘连有关，本组无一例发生。阔韧带血肿及子宫切口处血肿发生率为0.48%。本组中发现阔韧带血肿通过术中仔细止血，术后局部不完全封闭，并放置引流管来避免；子宫切口部位血肿与术中止血不当、缝合不严密有关，可术后应用宫腔水囊加压来预防。本组术后复查B超，均无明显血肿发生。
 

与开腹手术相比，腹腔镜手术下肢静脉栓塞明显减少，本组中无一例发生。腹腔镜手术避免了切口愈合不良[2]，但因其入路及体位原因，新的并发症需加以注意，如皮下血肿及皮下气肿，在打鞘卡时注意避开血管区，并保证进入腹腔是其关键。
 

因妇科手术中患者体位均取头低位，全麻下因输液上肢外展时间延长会引起臂丛神经一过性损伤，轻者表现为术后手指麻木。本组中1例患者由于肌瘤较多且坚决要求保留子宫，手术历时4h，出血量较多，上肢过度外展，术后两个月内前臂不能上举。因此，对于腹腔镜手术历时较长者，颈静脉插管可有效预防此类并发症，或术中将输液侧上肢放回手术床旁亦可。
 

Elshafie等报道一例腹腔镜子宫肌瘤切除术后鞘卡穿刺孔小肠疝形成致切除部分肠管，临床极少见，但仍需引起注意。在关闭鞘卡孔时，较大的孔应将腹肌鞘膜关闭以预防其发生。Cucinella等[15]报道4例腹腔镜子宫肌瘤切除术后，腹腔内寄生肌瘤形成，发生率为0.9%，提示肌瘤粉碎器的使用过程中可导致新的并发症。
 

有文献报道，腹腔镜手术中转开腹率为1.8%～11.3%，本组为1.02%。2例非出血原因中转开腹者，其中1例为临床极其罕见的“腹茧征”，剖腹手术亦不能见其腹腔结构。故对于幼儿期的腹痛一定要加以注意，尤其是小儿腹膜炎，阑尾穿孔、结核病等亦应警惕。
 

综上所述，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术应合理掌握手术适应证及做好并发症防治。对于肌瘤较大，多发，位置较差者，或直接行开腹手术，或于术中发现异常尽早中转开腹；对于曾有腹部疾病史及手术史者应多加注意，如此才能达到微创手术的目的。