维持性血液透析患者的有效运动方法

作者：李远征　刘月英　孙亦兵　　作者单位：河北省张家口市，河北北方学院附属医院血透室

　　【关键词】 主动运动;抗阻运动;有氧运动;维持性血液透析;运动处方;左心功能

　　维持性血液透析(MHD)患者生存质量普遍较低，尤其是左心室肥厚普遍高于正常人、心脏功能普遍低于正常人[1]。近年国内外对血透患者采取运动疗法，报道称可以改善其生存质量，国外对阻力训练的研究较多，主要有血液透析期间加强锻炼计划提高了终末期肾病患者活动能力[2]，阻力训练改善血液透析患者的身体功能等[3]。我国对透析期间的运动治疗早有研究，比如利用透析期间做踏车运动，可以提高肌酐清除率[4]。马璐璐等[5]对维持性血液透析患者的运动和管理也做了研究，我们针对本地区患者具体情况，采取主动运动与抗阻运动相结合，制定运动处方，达到有氧运动治疗的目的，通过观察54例MHD患者心脏结构和功能的变化，与无运动干预及坚持散步者比较，有明显效果。
　　1　资料与方法
　　1.1　一般资料
　　选择2007至2010年在我院进行MHD3个月以上、有运动能力的患者162例，男78例，女84例;年龄19～69岁，平均年龄(52±12)岁;原发病为慢性肾小球肾炎64例，慢性肾盂肾炎4例，原发高血压35例，糖尿病肾病39例，多囊肾4例，狼疮性肾炎4例，药物性肾损害12例。随机分为3组， A组无运动干预;B组经常坚持散步20～40 min，每周3～4次;C组为观察组，即主动运动与抗阻运动相结合制定有氧运动处方。患者每周规律透析2～3次，使用NIPRO130-u透析器，碳酸氢盐透析液。观察前与观察中其他用药治疗无明显差异。无严重心脑血管合并症(急性心力衰竭、严重心律失常、心绞痛);血压 100～170/60～95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);无感染和血栓性静脉炎;无甲状腺功能亢进及出血倾向。安静心率60～90次/min。
　　1.2　观察方法

　　162例MHD患者观察前均做超声心动图检测，记录超声心动图反应左心室心脏形态及功能的数值：左心房内径(LAD)、左心室舒张末内径(LVDD)、舒张末期室间隔厚度(IVSD)、舒张末期左室后壁厚度(LVPWD)、射血分数EF、左心室内径缩短率(FS)。12个月后，再次对以上指标进行检测。
　　1.3　运动方法

　　1.3.1　A组：为无运动干预组，对A组患者没有运动要求，运动与否由个人自行决定。
　　1.3.2　B组：为散步组，一般在早饭后或晚饭后1 h开始散步，根据个体情况时间掌握在20～40 min，每周3～4次，以主观感觉良好、不劳累为度。
　　1.3.3　C组：对C组54例患者根据个人具体情况和适宜采取的运动方式分为4个小组，由医生和每小组责任护士制定运动处方，主要是非透析日主动运动与抗阻运动相结合。一般在主动运动前做抗阻运动，要求运动后达到有氧运动心率要求的水平。患者使用哑铃、橡胶握力圈或利用小区健骑机等运动设施进行阻力运动。主动运动项目包括范围更大，比如打太极拳、快走、阶梯训练等，其中4例患者家中配有跑步机，使运动方案的实施更便利。时间根据个人情况而定，多数安排在晚饭后1 h，少数在早饭后1 h左右。责任护士指导并督促所分管的患者在运动后将心率、血压及主观感觉记录在《透析患者手册》上。见表1。表1　运动方式及参加人员
　　1.3.3.1　阻力运动：使用哑铃时强调患者只能用健侧手臂做上举及提拉动作。内瘘侧手臂则使用橡胶握力圈及弹力带锻炼。使用健骑机时也要注意避免内瘘侧手臂过度用力，要以腿部和腰部用力为主。运动量采用亚极量训练，以没有疼痛感，且第2天肌肉酸痛不明显，能够继续活动为原则。重复次数：

　　哑铃及健骑机每10遍为1组，通常做3～5组。速度：采用低速，以减轻势能。训练频度3～4次/周。内瘘侧肢体使用橡胶握力圈，10遍为1组，通常做3～5组为1次。训练频度3～5次/d[6]。
　　1.3.3.2　主动运动：运动强度本着循序渐进的原则，我们采用主观劳累程度分级(RPE)15级法评定患者运动强度。优点是根据患者运动时主观感受劳累的程度确定运动强度，患者容易接受，并且将RPE乘以10，即为该用力水平的心率(次/min)。以患者自觉疲劳、微汗、无心慌及气喘为宜，运动心率控制在运动后心率减去安静时心率等于或小于 20次/min，同时及时与患者沟通，强调患者运动后没有过度疲劳感，且身心舒畅。患者一般可以耐受11～13级强度。由责任护士培训家属协助运动期间严密监测心率、血压变化。心率、血压应在运动停止瞬间进行测量，逐渐过渡至患者自测脉搏[7]。训练时间：开始时5～10 min，每运动2～4 min间隔休息1 min，运动时间逐渐增加，每次增加1～2 min，直至30～40 min，准备活动和整理活动不得少于10 min。训练频度3～4次/周。注意场地安全、衣着宽松舒适。如出现疲劳、心悸、呼吸困难等症状时应立即终止活动。必要时与责任护士联系。
　　1.4　统计学分析
　　应用SPSS 13.0统计软件，采用SNK检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2　结果

　　12个月后， LVD， LVDD，IVSD，LVPWD，EF，FS，B组与C组均优于A组，但B组与A组比较差异无统计学意义(P>0.05);C组与B组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。表2　12个月后3组彩色多普勒检查结果
　　3　讨论

　　有报道称贫血和高血压是MHD患者心肌肥厚的独立危险因素[8]。由此造成的心脏功能衰竭严重影响MHD患者的生存质量。经常从事体育锻炼或运动训练，可促进人体心血管系统的形态、机能调节能力产生良好的适应，从而提高人体的有氧工作能力。这对于MHD患者同样适用。2005年03月28日 Doctor’s Guide News 指出：运动可以促进健康，提高透析患者生活质量的方法，而且花费低廉。与心脏病和中风患者不同，肾功能衰竭并进行透析治疗的患者需长远地规划他们的康复进程。多数MHD患者因为病程长，生活质量低下、情绪低落，没有参加运动的信心。部分患者了解到运动可以改善心功能，但对于运动方式及运动量知识缺乏，往往选择不适当的运动。通过观察，我们首先要对MHD患者做好健康宣教，使患者了解运动可以作为一种治疗方法而配合透析施行。其次通过《透析患者手册》做载体，加强护患沟通，督促患者依据个体情况，以主动运动与抗阻运动相结合的方式制定合理的运动处方，使患者左心功能改善、食欲增加、情绪好转，效果明显好于单纯散步运动及不加运动干预2组患者，是值得维持性透析患者借鉴的有效方法。
　　【参考文献】
　　1　杨芳，任卫东.血液透析患者心脏结构与负荷状态及收缩功能变化的关系.中国临床医学影像杂志，2005,16：323-325.

　　2　Segura Orti E，Rodilla Alama V，Lison JF.Physiotherapy during hemodialysis：results of a progressive resistance-training programme.Nefrologia,2008,28：67-72.

　　3　Segura Orti E，Kouidi E，Lison JF.Effect of resistance exercise during hemodialysis on physical function and quality of life：randomized controlled trial.Clin Nephrol,2009,71：527-537.

　　4　贾强.运动锻炼可以改善透析患者的生活质量.中国血液净化，2002,1：6.

　　5　马璐璐，张晓微，邱雪慧，等.运动对维持性血液透析患者生活质量的影响及管理.护理与康复，2007,3：31-49.

　　6　卢爱玲，陆保全.运动疗法在血液透析中的应用18例分析.中国误诊学杂志，2007,23：444.

　　7　徐军，张继荣，戴慧寒主编.实用运动疗法技术手册.第1版.北京：人民军医出版社，2006.215-246,530-532.

　　8　梅长林，叶朝阳，赵学智主编.实用透析手册.第1版.北京：人民卫生出版社，2003.433-439.