4种方案治疗念珠菌性阴道炎的成本-效果分析

作者：宋丹妮,李志玲,蒋绍艳,常宏　　作者单位：南方医科大学附属深圳市妇幼保健院，广东 深圳

　　【摘要】目的：探讨不同用药方案对于治疗念珠菌性阴道炎所产生的经济学效果。方法：236例门诊念珠菌性阴道炎患者随机分为4组，分别给予克霉唑阴道片(凯妮汀)1个疗程1 d (A组)，阴道用盐酸特比奈芬阴道泡腾片1个疗程7 d(B组)，阴道用硝酸咪康唑栓1个疗程7 d(C组)，克霉唑阴道片(国产)1个疗程6 d(D组)，运用药物经济学方法进行成本-效果分析。结果：4组有效率分别为90.91%、89.47%、78.18%和83.93%;成本分别为45.51元、58.80元、18.91元和23.95元;成本-效果比分别为0.50、0.66、0.24、0.29;A组增量成本-效果比为2.09，B组增量成本-效果比为3.53，D组增量成本-效果比为0.88。结论：D组成本较低且疗效好。
　　【关键词】 念珠菌性阴道炎;药物经济学;成本-效果

　　[ABSTRACT] ob[x]jective： To eva1uate the economic effectiveness of different therapeutic schemes for candidal vaginitis.Methods：A total of 236 outpatients with candidal vaginitis were randomly divided into 4 groups：Group A were assigned to receive Clotrimazole Vaginal Tablets(Gyno Canesten) for 1 day; Group B to receive Terbinafine Hydrochloride Vaginal Effervescent Tablets for 7 days; Group C to receive Miconazole Nitrate Suppositories for 7 days; and Group D to receive Clotrimazole Vaginal Tablets (Made in China) for 6 days. Cost-effectiveness analysis pharmacoeconomics was conducted to analyze the four treatments.Results：The effective rates for Group A， B， C and D were 90.91%、89.47%、78.18% and 83.93%，respectively， the total costs in the 4 groups were 45.51 yuan， 58.80 yuan， 18.91 yuan and 23.95 yuan， respectively; and the cost-effectiveness ratios were 0.50， 0.66， 0.24 and 0.29， respectively. As compared with Group C， the increment cost-effectiveness ratios for Group A，B and D were 2.09， 3.53， 0.88 respectively. Conclusions：Group D (Clotrimazole Vaginal Tablets which Made in China)is the best treatment regarding to aspect of cost-effectiveness.

　　[KEY WORDS] Candidal vaginitis ;Pharmacoeconomics;Cost-effectiveness analysis

　　念珠菌性阴道炎(candidal vaginitis， VVC)是育龄妇女较常见的阴道感染性疾病，近年来患病率有不断上升趋势，80%～90%的病原体为白色念珠菌。念珠菌性阴道炎临床症候群主要表现为外阴瘙痒、灼痛，严重时坐卧不宁，白带稠厚呈凝乳或豆腐渣样。有资料显示约75% 的女性一生中至少患过1次，有40%～45%的妇女患过2 次或以上，有10%～20%的妇女患复杂性外阴阴道念球菌病[1]。本研究运用药物经济学方法，对4种念珠菌性阴道炎给药方案进行了成本-效果分析，旨在为临床选择安全有效地治疗方案提供参考。
　　1　资料与方法
　　1.1　临床资料

　　1.1.1　病例选择

　　选择2010年3月～2011年3月在我院妇产科就诊，经妇科检查及实验室检测，年龄在l8～55岁的非月经期妇女，均为有性生活女性，参照外阴阴道念珠菌病诊治规范，并具备下列条件[2]：(1)外阴或阴道有瘙痒或灼痛症状，妇科检查见阴道分泌物明显增多，分泌物呈水样、脓性或凝乳样;(2) 阴道分泌物直接镜检可找到典型菌丝与芽胞， 念珠菌培养阳性;(3)在本项研究前1个月内未用过其他抗真菌药物、广谱抗菌药物、雌激素及皮质类固醇制剂;(4)对治疗药物无过敏者;(5)性伴侣固定;(6) 积极配合治疗和观察者。共236例患者，按不同给药方案随机分成4组，每组各59例，各组年龄、感染类型和疗程经统计学处理，差异无统计学意义，资料具有可比性。
　　1.1.2　排除标准

　　(1)妊娠或哺乳期妇女;(2) 排除其他阴道炎， 如滴虫性阴道炎、细菌性阴道炎、支原体感染以及混合感染者;(3)淋病、衣原体、解脲支原体阳性;(4)有肝、肾功能损害，糖尿病史;(5)对此类药物有过敏史;(6)不能定期随访者。
　　1.1.3　剔除标准

　　(1)试验过程中怀孕者;(2)试验过程中自行加用或换用其它药物、停用药物者;(3)因严重不良反应停药者，不纳入疗效分析，但纳入不良反应统计。
　　1.1.4　观察与随访内容
　　上述4组均于停药后28 d随访。随访时记录用药后临床症状及体征的改善情况，常规阴道分泌物涂片镜检假丝酵母菌。
　　1.1.5　疗效标准

　　治疗及观察期间无不洁性生活或接触史，停药后28 d检查。：症状及体征消失，阴道分泌物霉菌检查阴性。显效：症状及体征明显好转，阴道分泌物霉菌检查阴性。好转：症状和体征有改善，阴道分泌物霉菌检查仍为阳性。无效：症状及体征无改善或加重，阴道分泌物霉菌检查阳性。治愈率=治愈数/总数×，有效率=(治愈数+显效数)/总数×。
　　1.2　方法

　　1.2.1　治疗方法

　　236例念珠菌性阴道炎患者随机分为四组：(1)A组给予克霉唑阴道片(凯妮汀)(1粒/盒，45.51元/盒，拜耳医药保健有限公司生产)，每次1粒，采用阴道给药，用药前擦除阴道稠厚分泌物，用投药器将克霉唑阴道片置于阴道后穹隆处，孕妇勿用投药器，1疗程用药只需1次;(2)B组给予阴道用盐酸特比奈芬阴道泡腾片 (7粒/盒，58.80元/盒，哈尔滨誉衡药业有限公司生产)每天1次，每次1粒，连用7 d为1疗程;(3)C组给予阴道用硝酸咪康唑栓(7粒/盒，18.91元/盒，西安高科陕西金方药业公司生产)每天1次，每次1粒，7 d为1疗程;(4)D组给予克霉唑阴道片(国产)(0.5 g×2片每盒，23.95元/盒，南京亿华药业有限公司生产)每3天1次，每次1片，连用2片为1疗程。记录用药后临床症状及体征的改善情况。治疗期间禁止性生活。
　　1.2.2　成本确定

　　成本是指所关注的某一特定方案或药物治疗所消耗资源的价值，用货币单位表示，包括直接成本、间接成本和隐性成本。由于研究对象均为门诊患者，治疗的间接成本和隐性成本的计算具有不确定性，故只计算直接成本，包括药品成本和检查成本，其他成本暂不计。且因患者的检查成本(如挂号费、门诊诊疗费、检查费等)均一致，故只计算药物的费用，即克霉唑阴道片(凯妮汀)、盐酸特比奈芬阴道泡腾片、阴道用硝酸咪康唑栓和克霉唑阴道片(国产)的费用。按2011年3月时价格计算，克霉唑阴道片(凯妮汀)为45.51元/盒，盐酸特比奈芬阴道泡腾片为58.80元/盒，阴道用硝酸咪康唑栓为18.91元/盒，克霉唑阴道片(国产)为23.95元/盒。所以4种给药方案的成本分别为A组：45.51元，B组：58.80元，C组：18.91元，D组23.95元。
　　1.2.3　 药物不良反应

　　观察用药前、后有无全身性过敏反应和局部药物不良反应(阴道烧灼感、阴道干燥等)。
　　1.3　统计学处理
　　利用SAS软件包进行统计分析，两组所得数据进行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2　结果

　　2.1　一般资料
　　共236例患者(每组59例)，完成223例，退出12例，剔除1例。4组年龄、体重比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1　4组间一般资料比较
　　2.2　临床疗效

　　4种给药方案的疗效见表2， A组和B组的治疗效果差异无统计学意义(P>0.05)，A组与C组、B组与C组、D组与C组效果相比差异具有统计学意义(P<0.05)，因此，有必要进行成本-效果分析。表2　4种给药方案的临床疗效

　　2.3　成本-效果分析[3]

　　成本-效果分析的目的在于寻找达到某一治疗效果时成本低的治疗方案，即在成本和效果之间找到一个佳平衡点。成本-效果比(C/E)把二者有机联系起来，它表示单位效果所花费的成本或每一货币单位产生的效果，比值越小表示达到某一治疗效果时所需的费用越低。△C/△E为增量成本-效果比，即每增加一个效果单位所花费的成本，在研究中通常以低成本的方案作为参照，将其它方案与之比较而得，其比值越低，表明增加一个效果单位所需追加费用越低，该方案临床实用性越大，越符合安全、有效、经济的用药原则。表3　4种给药方案的成本-效果分析由表3可知，A组和B组的治疗效果差异无统计学意义(P>0.05)，故应用小成本法可得A组优于B组;A组与C组、B组与C组、D组与C组效果相比差异具有统计学意义，故采用成本-效果分析的方法;A、C两组比较，每增加1个治愈患者的边际成本为2.09元，B、C两组比较则需要3.53元，D、C两组比较则仅需要0.88。
　　2.4　敏感度分析
　　在卫生经济学研究中，影响分析方案经济效果的不确定性因素很多，敏感度分析就是为了验证不同假设或估算对分析结果的影响程度。假设该药品价格降低20%，治疗效果不变的情况下，进行敏感度分析，结果见表4。表4　敏感度分析
　　2.5　不良反应

　　A组出现1例不良反应，表现为呕吐，不良反应发生率为1.82%;B组出现不良反应2例，表现为头昏1例，恶心1例，不良反应发生率为3.51%;C组出现不良反应3例，包括恶心2例，呕吐1例，不良反应发生率为5.45%;D组出现不良反应2例，表现为头昏1例，恶心1例，不良反应发生率为3.57%。4组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。不良反应患者均可耐受，停药后随访不良反应均消失。
　　3　讨论

　　念珠菌属于酵母样真菌， 直接镜检下可见单壁卵圆形芽生孢子及假菌丝， 假菌丝相连成链状或分枝状， 芽生孢子成群集中在菌丝分隔处。念珠菌是人体的正常菌群， 常寄居在皮肤、黏膜表面( 如口腔、阴道) 、消化道及其他脏器中。念珠菌对干燥、日光、紫外线及化学制剂等抵抗力较强，加热至60 ℃，1 h 即可死亡， 阴道pH 5.5， 适宜其生长。有10%～20%的正常妇女阴道内有少量白色念珠菌， 以芽孢子存在， 不引起症状， 但当阴道上皮细胞糖原增多， 生殖道抵抗力降低， 机体菌群失调时， 念珠菌可迅速繁殖引起炎症， 出现各种症状， 引起外阴阴道念球菌病[4]。目前治疗以抗真菌治疗为主，有两种给药途径：局部给药和全身用药，局部给药不良反应少，安全性高。
　　目前治疗此病以抗真菌治疗为主，临床上经常选择咪康唑栓剂、克霉唑栓剂或片剂、特比奈芬阴道片等。2010年3月～2011年3月.我们分别应用克霉唑阴道片(凯妮汀)、阴道用盐酸特比奈芬阴道泡腾片、阴道用硝酸咪康唑栓、克霉唑阴道片(国产)治疗念珠菌性阴道炎59例，相互比较。评价以上药物治疗念珠菌性阴道炎的有效性、安全性和经济性。
　　硝酸咪康唑是咪唑类广谱抗真菌药，其作用机理是在抑制真菌细胞膜的麦角甾醇生物合成，影响真菌细胞膜的通透性，抑制真菌生长，导致死亡。在4 ug/ml以下的浓度可抑制大部分临床分离的真菌。此外，咪康唑对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阳性球菌也有效，缺点是外用时药物易融化而部分流出，依从性差，也降低了疗效，本研究显示其成本低，但是疗效也差[5]。
　　盐酸特比奈芬[6]为合成的丙烯胺类抗真菌药物，作用机制是抑制角鲨烯环氧酶活性，使真菌麦角固醇的合成受抑制。过多的角鲨烯聚集于真菌细胞内，杀灭真菌。同时，高浓度的角鲨烯也可干扰细胞膜的功能和细胞壁的合成。对念珠菌酵母型不如菌丝型敏感，为抑菌作用。疗效好，值得临床推广，缺点是价格较贵。
　　克霉唑阴道片是一种广谱抗真菌药物，它独有的500 mg克霉唑高剂量配方及乳酸配方可更快缓解瘙痒症状，满足患者的快速止痒的需求，阴道霉菌转阴更快，缩短了计划生育患者等待手术治疗时间。可作为治疗念珠菌阴道炎局部用药的药物。克霉唑阴道片只需一片，给药方便、简单、疗程短、显效快、无明显副反应、不污染衣物。克霉唑阴道片属B类药物，Czeizel等(1999)对18 515名孕期应用克霉唑的匈牙利妊娠妇女分析后指出，克霉唑并不增加胎儿先天畸形的发生，而且还可使男性胎儿睾丸不下降的发生率降低。另外，Czeizel等(1999)提出由于克霉唑治疗后感染控制，还可大大减少早产的发生。妊娠期间使用对母婴无害，值得在临床上使用，新一代抗真菌感染的药物凯妮汀阴道栓，每栓含克霉唑500 mg，是目前临床上治疗妊娠期VVC比较推崇的常用药物。缺点是价格较贵。而国产的克霉唑阴道片疗效好，不良反应小，价格便宜，值得在临床推广。
　　通过对上述4种念珠菌性阴道炎治疗方案的成本-效果分析，结果表明，每获得1个单位效果，4种方案所需成本-效果比分别为0.50、0.66、0.24、0.29，C组方案虽然成本低，但疗效也低。通过增量成本-效果分析看，在C组方案的基础上每获得1个单位效果，A组方案增量成本-效果比为2.09，B方案增量成本-效果比为3.53，D方案增量成本-效果比为0.88。且D方案的有效率也较高，且不良反应更少，因此无论从药物经济学的角度，还是从药物治疗学的角度出发，此方案都是上述4种治疗念珠菌性阴道炎方案中的佳方案。同时敏感度分析也证明4方案为较佳方案的结果可信。
　　【参考文献】
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　　4　张锦卫， 胡逸君. 斯皮仁诺联合莱帕治疗外阴阴道念珠菌病临床观察[J]. 中国医院药学杂志，2010,30(10)：856-857.

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　　6　国家药典委员会.中华人民共和国药典 临床用药须知(化学药和生物制品卷)[M]. 北京：人民卫生出版社，2005.600.