急性薄层硬膜下血肿伴弥漫性脑肿胀的临床治疗体会

作者：张道兵,许令明,叶昀　　作者单位：

　　【关键词】 急性薄层硬膜下血肿 脑肿胀

　　急性薄层硬膜下血肿伴弥漫性脑肿胀病人病情危重，其致死率、致残率均高于其它颅脑损伤。我院2003年1月-2007年12月共收治16例急性薄层硬膜下血肿伴弥漫性脑肿胀的病人，采取标准外伤性大骨瓣开颅，清出血肿内外减压手术治疗，效果较为满意，现报告如下：
　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组共16例，其中男14例，女2例。年龄21岁-67岁，平均39.5岁。致伤原因：交通事故伤12例，坠落伤4例。
　　1.2 临床表现 上述患者入院时均有不同程度的意识障碍。GCS3分-5分者5例，GCS6分-8分者11例。一例侧瞳孔散大3例，双侧瞳孔散大2例(其中1例经脱水后一侧瞳孔回复)，其余瞳孔等大，但光反应迟钝。其它有呕吐等症状。
　　1.3 头颅CT表现 所有病例入院后即行头颅CT检查，均提示一侧薄层硬膜下血肿伴弥漫性脑肿胀。同侧脑室系统、脑池变小甚至消失，中线轻度向对侧移位。其中伴有蛛网膜下腔积血9例，脑挫裂伤6例，环池显示不清3例。
　　1.4 治疗 所有病例入院后均用甘露醇和速尿降颅压并急诊行开颅手术。手术方式采取标准外伤性大骨瓣开颅术(额颞顶开颅)[1]，术中快速去除骨瓣，再多处放射状切开硬膜(开放硬膜)，缓慢清除硬膜下血肿，首先在颞部以尽快缓解脑疝，达到缓慢降颅压，同时防止脑膨出。咬除蝶骨嵴外1/3-1/2以消除对侧裂血管的挤压，咬除颞骨鳞部至中颅低水平，以达到充分外减压的目的。术后继续以脱水降颅压，抗感染，预防并发症发生的治疗为主，同时予支持，脑血管痉挛防治等综合治疗。
　　1.5 结果 本组16例病人中2例因经济困难术后拒绝继续治疗，自动出院(随访确定均死亡)。其余14例死亡5例，恢复良好5例，术后半年出现脑积水2例，植物生存2例。
　　2 讨论

　　急性弥漫性脑肿胀是指外伤后数小时内(一般4小时-14小时)脑组织广泛性肿胀，病情迅速恶化，其治疗上比较棘手，往往短期内死于不能遏制的颅内高压，是重型颅脑损伤死亡原因之一。其发生的机制现较为一致地认为[2]：脑干的网状结构或蓝斑血管带损伤加上脑缺血、缺氧，可造成脑神经麻痹、脑血管扩张、脑血流灌注过量等而至弥漫性脑肿胀。弥漫性脑肿胀脑组织自身体积的增加使得颅内压增高，当合并薄层硬膜下血肿时更加重颅内压的增高，因此急性薄层硬膜下血肿伴弥漫性脑肿胀病人病情更为危重，病死率高。有文献报道急性硬膜下血肿伴弥漫性脑肿胀病人的死亡率高达50-80%[3]。我院对收治16例急性硬膜下血肿伴弥漫性脑肿胀病人，采取标准外伤性大骨瓣开颅术(额颞顶开颅)，清除血肿内外减压手术，效果较为满意。术中去除骨瓣应当足够地大，并且充分咬除蝶骨嵴外侧部分，骨窗位置尽可能地靠近中颅底，以达到充分外减压。同时清除硬膜下血肿，开放硬膜，必要时切除部分额叶及颞叶，以达到确切内减压。对于合并蛛网膜下腔出血的，术中予以生理盐水反复冲洗蛛网膜下腔，以消除蛛网膜下腔出血时血细胞及其分解产物对脑血管的刺激而引起的脑血管痉挛;术后在使用脱水剂后行腰穿放出部分血性脑脊液，同时使用尼莫同或尼莫地平等药物，能有效地减少脑血管痉挛引起的外伤性脑梗死和脑积水的发生。郭灿等[4]采取持续枕大池引流或腰穿行脑脊液置换术有效地缓解了弥漫性脑肿胀患者伴有蛛网膜下腔出血的脑血管痉挛。
　　本组16例病人中除2例自动出院，其余14例死亡5例，死亡率为35.7%(5/14)较其他报道低，另9例均存活，效果较为满意。我们对16例薄层血肿伴弥漫性脑肿胀的临床治疗体会是：采用标准外伤性大骨瓣开颅术能够在清除血肿的同时开放硬膜去除骨瓣，达到充分减压，能有效而快速地降低颅压，缓解脑疝，挽救病人的生命;术后采取脱水降颅压，抗感染，预防并发症发生治疗，同时予支持，防治脑血管痉挛、维持内环境稳定等措施，更能提高救治的成功率。
　　【参考文献】
　　[1]江基尧. 介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术. 中华神经外科杂志, 1998, 14(6): 381.

　　[2]胡阳春. 外伤性脑肿胀的诊治研究. 贵州医药, 2005, 29(7): 667-669.

　　[3]王忠诚. 王忠诚神经外科学. 武汉: 湖北科学技术出版社. 2005, 432-435.

　　[4]郭灿, 胡继实, 胡焕松. 急性硬膜下血肿并弥漫性脑肿胀62例临床分析. 中国临床神经外科杂志, 2006,11(3): 180-181.