腹腔镜胆囊切除临床分析

　【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术的手术原则及并发症的预防。方法：回顾分析本院2002至2009年完成的60例腹腔镜胆囊切除术及其9例并发症的临床资料。结果：胆管损伤3例，腹腔内出血1例，胆漏2例，十二指肠损伤1例，膈肌损伤1例，皮下气肿1例，所有患者经治疗后无严重后遗症。结论：腹腔镜胆囊切除术是胆囊切除的佳选择，但仍存在并发症，规范手术操作是减少并发症的基础，遵循正规的手术原则，及时中转开腹，才能减少并发症，保证手术质量。
　　【关键词】 腹腔镜; 胆囊切除; 并发症
　　腹腔镜胆囊切除术具有切口小、痛苦少、出血少、对腹腔器官干扰小、手术时间短、术后粘连发生率低、恢复快等优点，是目前临床使用较广泛的手术方式。但临床仍有一定的并发症，严格掌握手术适应证、规范手术操作方法、正确把握中转手术指征及放置腹腔引流管是预防并发症的关键措施。
　　1. 资料与方法
　　1.1 一般资料: 本组男35例，女25例;年龄21～93岁。其中胆囊结石并急性胆囊炎20例胆囊结石并萎缩性胆囊炎12例，，胆囊结石并慢性胆囊炎15例，胆囊结石并胆囊息肉10例，胆囊息肉3例。有上腹部手术史1例(非肝胆手术)，下腹部手术史2例。
　　1.2 手术方法: 本组均行三孔法或四孔法完成。采用气管插管全麻，二氧化碳气体气腹，压力维持在12～15mmHg，以超声刀和/或电钩分离进行手术，中转手术6例。
　　2. 结果

　　腹腔镜下完成胆囊切除术60例。手术并发症9例，其中胆管损伤3例，腹腔内出血1例，胆漏2例，十二指肠损伤1例，膈肌损伤1例，皮下气肿1例。所有患者经治疗后无严重后遗症。
　　3.讨论

　　腹腔镜胆囊切除术仍应遵循开腹胆囊切除术的治疗原则。腹腔镜胆囊切除术的手术主要适应症为各种不同类型有明显临床症状的胆囊结石、胆囊息肉样病变、无症状性单纯胆囊结石等。因术者技术水平及经验的差异，胆囊三角解剖结构的特殊性、胆囊的炎症程度、周围组织粘连情况等影响，都可能出现并发症。笔者认为手术应胆囊后三角入路，显露肝外胆道，明确三管关系，分离Calot三角时遵循近胆囊勿近胆管的原则;沿胆囊床逆行剥离时，遵循近胆囊勿深入胆囊床的原则;处理胆囊动脉，遵循近胆囊离断，留足保留端的原则。从而提高手术成功率防止和减少并发症发生。
　　3.1 胆囊三角的解剖及胆囊管的辨认技巧: LC手术关键的是胆囊三角的处理,它是决定手术成功的关键。首先应该明确肝总管、胆总管、胆囊管、胆囊壶腹及小网膜孔的解剖关系。能够正确无误的分离及处理胆囊管,胆囊动脉,是手术成功的前提。提起胆囊壶腹，获得良好视野,沿胆囊颈部切线方向打开胆囊前三角浆膜，充分游离前三角区内组织，显露壶腹、胆囊管，见到与其相连的乳白色管道确认为胆囊管,再打开胆囊后三角区浆膜，使胆囊管松弛、变直，三角区扩大，顺行解剖出胆囊管，钳夹夹闭胆囊管(近二远一)并切断，即可显露胆囊动脉，注意钛夹要夹紧且要过头，对合应良好，以免出现钛夹滑脱。夹闭切断胆囊动脉，然后沿胆囊床顺行将胆囊切除。
　　3.2 中转开腹：为了防止严重并发症的发生，及时正确的中转开腹是保证LC安全的重要措施。胆囊三角解剖不清、冰冻状粘连、出血不易控制以及其它开腹操作可预见性减少损伤，有利于预后的病例均应中转开腹手术，达到以小创伤治愈疾病的目的，恰当的中转开腹可视为LC的互补和完善。
　　3.3 并发症预防：据文献报道，国内LC并发症发生率为0.71%。LC的常见并发症包括胆管损伤、出血、胆漏、腹腔内感染脓肿、胃肠道损伤、胆道残留结石、皮下气肿、伤口感染、肩部疼痛、戳口疝等。
　　3.3.1 胆道损伤: 胆道损伤是LC严重的并发症之一，以损伤胆总管多见。熟练掌握胆囊三角、肝门处血管胆管解剖结构、解剖的变异及术中仔细、正确判断肝外胆道系统解剖关系，是避免损伤胆管的必要条件。LC手术时，应先易后难，按解剖顺序规范操作。防止胆道损伤的关键在于清晰暴露calot三角，准确识别胆囊管与胆总管、肝总管的关系，适时把握中转开腹时机。
　　3.3.2 胆漏的处理：发生胆漏的原因除术中的胆管损伤外，还可能由于肝胆囊床创面毛细胆管漏，迷走胆管损伤，钛夹钳夹胆囊管不当，至脱落、钳夹不全或切割炎性水肿的胆囊管残端至坏死穿孔或胆囊管壁被电凝钩灼伤至坏死穿孔导致胆漏。ERCP检查、腹腔引流管胆道造影对胆漏具有明确诊断的意义。行腹腔镜胆囊切除术后，须仔细认真地观察胆囊床情况，对于渗漏胆汁的迷走胆管用电凝灼烧，使迷走胆管闭塞，防止胆汁性腹膜炎发生。胆漏若为钛夹夹闭不全，要求在夹闭胆囊管时，要仔细检查钛夹夹闭胆囊管是否完整、严密，是否完全将胆囊管绕在钳夹内，以避免胆汁漏发生。若是钳夹将胆囊管残端切割而造成胆汁漏，侧要在夹闭钳夹时用力要适度、准确，不能用力过大，从而致胆囊管残端被钛夹切割，也可避免胆汁漏发生。
　　3.3.3 出血的处理常见的出血原因是胆囊动脉出血，其次是胆囊床静脉或门静脉出血，术中遇出血时应保持冷静，切忌盲目钳夹损伤肝外胆管等组织。在分离胆囊动脉时不要求动脉周围附着组织剥离过多，应保留部分血管周围组织，常规于胆囊动脉近端上2个钛夹，远端留有一定距离，电凝后紧靠胆囊壁离断。静脉出血可用干纱布条、热盐水纱布条压迫止血，或填入明胶海绵，喷止血胶，切忌一味追求电凝止血，造成不必要的副损伤。若出血迅速，快速淹没术野，估计出血量在500ml以上且镜下止血困难者应及时中转开腹。
　　3.3.4 肝下积液: 肝下积液易并发腹腔感染,经抗炎、对症、支持、中药等治疗后。术中处理应注意吸净肝下和右膈下积液，若结石落入腹腔应尽量取尽，必要时肝下放置引流管，术后尽早行半卧位并加强抗炎支持治疗。
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