血液灌流联合血液透析治疗16例百草枯中毒的护理体会

作者：周琨 刘红芳 来敬竹
　　【摘要】 方法 对16例百草枯中毒患者入院后在洗胃、导泻等常规治疗基础上，及早给予血液透析(HD)联合血液灌流(HP)等治疗。结果 16例患者中，8例，5例好转，3例死亡。结论 百草枯中毒患者在洗胃、导泻等综合治疗的基础上，尽早应用HD+HP联合治疗，是抢救百草枯中毒的有效方法。加强护理不但能延长患者生命，而且提高了患者的生存质量。
　　【关键词】百草枯 中毒 血液透析 血液灌流 护理

　　百草枯，又名对草快、克无踪，是目前世界范围内广泛使用的有机杂环类接触性脱叶剂及除草剂，对人畜有较强的毒性，急性中毒死亡率高达50%-80%。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料：我院自2008年1月-2011年8月急诊科收治的百草枯中毒患者16例，其中男5例，女11例，年龄20-58岁，平均36.5岁，口服百草枯量5-400ml不等，所有患者均及时进行了洗胃，中毒患者既往均身体健康。
　　1.2方法

　　HP+HD联合治疗程序：采用德国费森尤斯4008B血液透析机，HollowF14透析器加健帆HA-330树脂灌流器，将灌流器串联在透析器前，肝素首剂量0.5-1mg/Kg，维持剂量8-10mg/h，治疗结束前0.5h停用肝素。灌流器需要用肝素生理盐水3000mL做预冲液，前2500mL肝素生理盐水的肝素浓度为15-20mg/500ml，后500ml生理盐水含肝素100mg，预冲速度为100-200ml/min。预冲时，需要用手轻拍及转动树脂罐，清除脱落的微粒，排除气泡，同时观察有无树脂微粒随液体流出，如有则禁止使用。当冲至后300ml时，将动静脉管路连接成闭合循环(200ml/min)，>20min，以保证树脂充分肝素化。采用右侧颈内静脉或股静脉穿刺置管术，建立血管通路，治疗时间2h。
　　2 结果

　　16例患者中，8例，5例好转，但患者遗留不可逆的肺纤维化，3例死亡。治愈率50%，存活率31%，病死率19%。死亡原因均为服毒量大(>80ml)或救治时间晚(超过8h)，导致多脏器功能衰竭而死亡。3 讨论

　　HP+HD联合应用机理：HP+HD联合应用于毒物及药物中毒的救治，优势明显，具有重要的临床价值。百草枯的血浆致死浓度甚低，目前尚无特异性解毒药。HP+HD可以降低百草枯血药浓度和排除毒素，进而延长患者的生存期限。体外的血液透析显示，当百草枯的血清药物浓度为1-2ppm时，不能从体内清除，当浓度为20ppm时，血液透析被证明有效。目前普遍认为HP比HD更为有效，在血清药物浓度为1-2ppm时，HP的清除率是HD的5-7倍，当浓度低于1ppm时，HD的清除率几乎为零，而HP能使血清中毒物浓度很快降为零。HD+HP效果更佳，不仅能清除血浆中毒物，防止对重要脏器的损伤，还有效的防治了急性肾功能衰竭等多脏器功能衰竭，可降低死亡率。由于HP可清楚血液中的毒物，HD又可清除血液中的炎性介质，稳定内环境，减少组织器官的损伤，缓解病情。因此，在百草枯急性中毒的抢救中，应选择HD+HP进行治疗，尽可能在中毒后6h内进行，越早越好。
　　4 护理

　　(1)患者平卧于透析床上，躁动不安时固定四肢，防止坠床。(2)灌流器排气时，禁用金属等硬物敲打罐体，以防损坏。发现罐体破坏或不密封，请勿使用。(3)严格执行无菌操作，防止感染。行颈内静脉或股静脉临时置管，建立临时血管通路，注意保证血管通路的通畅。监测透析机的静脉压、跨膜压的数值变化及报警情况。密切观察神志、意识、面色、脉搏、呼吸频率、节律深浅程度及血压变化，给予心电监护并及时记录。(4)防止灌流器凝血，注意观察血流量及静脉压的变化，若静脉压持续升高，可能是静脉回流受阻或灌流器凝血，应查明原因，迅速处理，可先用生理盐水100-150ml冲洗，观察灌流器、透析器和管路的情况，并适当调高肝素用量。(5)防止患者对灌流器吸附产生过敏反应，灌流前需要充分预冲，治疗中密切观察病情变化，若发现寒战、胸闷、呼吸困难等症状，可给予地塞米松10mg静脉注射。(6)HD+HP结束后，用生理盐水回血，颈内静脉或股静脉插管用肝素封管，局部用无菌纱布包扎，防止感染。为防止出血，必要时用与肝素等量的鱼精蛋白中和肝素，使凝血时间正常化。
　　总之，百草枯急性中毒患者的病情重、发展快、死亡率高，目前尚无有效的治疗方法。因此，加强预防，减少急性中毒事件的发生，在广大医务人员中，普及百草枯急性中毒的早期救治知识，以期挽救部分患者的生命。