4例急性白血病误诊原因分析

　作者：范庆山 作者单位：榆树市医院,吉林长春,130400.

　　急性白血病起病急骤，典型的急性白血病有出血、贫血、发热、肝脾肿大、淋巴结肿大等，诊断并不困难，但有些病例表现不典型，或有某些特殊的临床表现时，则往往给医生造成错觉容易引起误诊，现将我们遇到的初诊误诊白血病病例举例分析如下。
　　1 病例资料

　　例1：患者男性，45岁，公务员，住院号：132641。因血尿7h、发热4h于2001年10月4日入院。7h前出差途中，不明原因出现无痛性全程血尿，起始为洗肉水样，至第四日变为鲜红色血尿，无尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状，并有头晕、心慌、发热、咳嗽、胸痛随呼吸运动及咳嗽加重，查体：T38.5℃，P90次/分，BP14/13Kpa。神志清，精神差，中度贫血貌，全皮肤及黏膜无出血点和紫癜，全身表浅淋巴结不肿大，胸骨压痛(一)，右下肺可闻及少量湿罗音，肝脾肋下未触及，X线胸片提示：右下肺炎症，血常规：WBC9×109/L，未提示有幼稚细胞，尿常规：潜血+++，红细胞满视野，入院后拟诊断为血尿原因待查，右GH肺炎，给予抗感染，止血，对症治疗，无显效，于入院第三天全身皮肤出现大片状出血点及淤斑，项强，昏迷，急请血液科会诊，复查血常规：WBC200×1012L，RBC1.9×1012L，Hb 20g/L，PLT19×109L，血片中仍未见有幼稚细胞，三P试验(+)，急性骨髓细胞分类：有核细胞增生活跃，其中早幼粒细胞占非红细胞70%，原幼早占82%，胞浆中可见阿夫氏小体及空泡，其他各系均受抑制，过氧化物本酶染色呈阳性反应，诊断急性早幼粒细胞性白血病，漫性血管内凝血，颅内出血，病情迅速恶化，虽经输新鲜血，半量HOAP方案化疗，抗感染，小剂量肝素静点，对症治疗等，均无疗效，于入院后5天死亡。
　　例2：患者男性，25岁，农民，住院号：136532，因右侧胸痛，乏力2个月，于2003年10月3日入院，1个月前无明显诱因发热，右侧胸痛，胸闷且逐渐加重，伴头晕，乏力在当地医院按结核性胸膜炎给予抗结核治疗一个多月无效而来诊。查体T38℃，中度贫血貌，全身皮肤黏膜无出血点，无紫癜，全身浅表淋巴结无肿大，胸骨压痛(+)，右胸下部叩诊为浊音，呼吸音明显减弱，X线胸片示：右侧胸腔积液，血常规：WBP35×109/L，RBC2.0×1012/L，Hb60g/L，PLT40×109/L ，早幼粒细胞占18%。骨髓细胞分类，有核细胞增生活跃，其中早幼粒细胞占非红细胞60%，原早占72%，过氧化物酶染色点呈阳性反应，诊断为急性早幼粒细胞白血病，给予HOAP方案治疗，达完全缓解出院。
　　例3：患者男性，38岁，教师，住院号：139024，因头晕黑便3个月，于2004年9月5日入院，既往有慢性胃炎病史，查体：T38.5℃，P95次/分，BP15/10Kpa，贫血貌，皮肤及黏膜无出血点，心肺无异常，肝脾未触及。血常规：WBP10×109/L，RBC2.4×1012/L，Hb70g/L，PLT60×109/L。粪便潜血阳性，胃镜检查报告：慢性浅表性胃炎，合并上消化道出血，失血性贫血，给予解痉止痛，止酸，止血等治疗1个月无效，症状进行性加重而转入我院，查体：中度贫血貌，皮肤黏膜可见散在针帽大小出血点。血常规检查：WBC34.3×109/L，RBC1.7×1012/L，Hb50g/L，PLT40×109/L。粪便潜血阳性，骨髓细胞检查，有核细胞增生极度活跃，粒系增生极度活跃，多颗粒的早幼粒细胞占非红系细胞54%，其他各系均受抑制，诊断为急性粒细胞白血病。
　　例4：患者女性，43岁，干部，住院号：139635，因间断性阴道出血1月余于2004年12月10日入院，1月前月经来潮时量多，有黑色血块，持续不断，曾先后4次到某医院妇产科诊治，均诊断为更年期功能性子宫出血，而给予止血对症治疗，血常规WBC42.00×109/L，RBC2.4×1012/L，Hb58g/L，PLT50×109/L，血片中发现幼稚细胞，骨髓细胞学检查：原始和幼淋巴细胞占非红细胞70%，以大细胞为主，中性粒细胞碱性磷酸酶染色呈(+)，诊断为急性淋巴细胞性白血病。
　　2 讨论

　　白血病是一种或多种血细胞成份的自发性进行性无限增殖，伴骨髓和其他器官的广泛浸润，导致正常造血衰竭为特征的亚性疾病，临床上表现为发热，出血，贫血，多器官被浸润而功能异常，故往往发病急，病情重，临床症状复杂多变，尤以特殊症状起病的白血病极易被误诊。例1患者有出血，发热、贫血、但因为是泌尿系出血，而不是白血病常见的口腔，鼻腔黏膜出血，加上该患者肝脾不肿大，胸骨无压痛，外周血中未见到幼稚细胞，而未曾考虑到是白血病，引起误诊。例2 患者以胸腔积液为主要临床表现，故被误诊为结核性胸膜炎，忽视了患者贫血，胸骨压痛，血常规异常等症状而引起误诊。例3 患者以上消化道出血，贫血为主要临床表现起病不典型，既往有慢性胃炎病史，无肝脾肿大，初诊时只考虑到慢性胃炎也能引导起出血，贫血，未注意到患者胸骨压痛，未进一步检查而误诊。例4 患者因单纯以阴道出血为症状，临床上比较少见，而专科医师片面拘泥于专科疾病，是造成误诊的主要原因。
　　本文提示遇有血象异常者，有明显出血，贫血，长期发热不能明确病因，骨关节疼痛伴贫血，出血病情表现多样，不能用单一疾病解释同，应全面认真体检，综合分析，除一般常规及相应在的专科检查外，应及时进行骨髓细胞学检查，组织化学染色，骨髓活检，有条件者可做染色体检查，细胞免疫学检查等，以提高确认率，避免误诊。