腹腔镜辅助阴式子宫全切除术12例分析

【摘要】  目的：探讨腹腔镜辅助阴式子宫全切除术的效果及手术要点。方法：对12例子宫肌瘤、腺肌瘤、子宫内膜轻度不典型增生等有子宫切除指征的患者行腹腔镜辅助阴式子宫全切除术。结果：手术均获成功，无中转开腹。平均手术时间105min（90～200min），术中平均出血120ml(100～300ml)，术后住院4～6d。结论：腹腔镜辅助阴式子宫全切除术患者创伤小，肠道干扰少，康复快。手术关键是适应证选择合适及术者有丰富的操作经验。

【关键词】  子宫切除术 阴道式 腹腔镜术

　　Clinical analysis of 12 patients received laparoscopic assisted vaginal hysterectomy

　　HUO Xueqing,ZHANG Lingping.

　　The First People's Hospital of Pingyuan County,Dezhou 253100,China
   
　　【Abstract】  ob[x]jective:To investigate the effect and main points of laparoscopicassisted vaginal hysterectomy(LAVH).Methods：Twelve patients with uterine myoma,adenomyoma,and light atypical hyperplasia of endometrium underwent LAVH.Results:All cases were successfully performed,none of them were converted to laparotomy.The average operating time was 105min(90200min),the average blood loss was 120ml(100300ml),and the hospitalization after operation was 46d.Conclusions:LAVH has the advantages of minor damage,little interference to intestinal and quickly recovery.The key of LAVH is strictly control of indication and rich experiences of operation.
   
　　【Key words】  Hysterectomy,vaginal;Laparoscopy

　　2005年9月至2006年8月我们为12例患者施行了腹腔镜辅助阴式子宫切除术（laparoscopicassisted vaginal hysterectomy,LAVH），现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  12例患者平均46岁（37～60岁）。平均69Kg（47～94Kg），经阴道分娩平均2次。子宫肌瘤8例，子宫腺肌瘤2例，子宫内膜轻度不典型增生2例。12例均无下腹部手术史。子宫体积如孕10～12周5例，如孕6～10周5例，正常大2例。病例选择标准：（1）经宫颈刮片、诊刮等排除恶性肿瘤；（2）子宫体积小于如孕12周；（3）估计盆腔无严重粘连；（4）阴道松弛、弹性好。

　　1.2  手术方法  全麻4例，腰麻联合硬膜外麻醉8例。麻醉成功后，患者取膀胱截石位。放置举宫器及气囊导尿管，于脐孔上缘做一10mm切口，置入Trocar，充入CO2气体，腹腔压力为10～13mm Hg,形成气腹后患者取头低臀高位，置入腹腔镜，根据宫底高度及子宫形态于下腹两侧相应部位穿刺5mm Trocar为操作孔，置入手术器械。双极电凝离断双侧圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部，分离膀胱腹膜返折并剪断下推膀胱。按阴式子宫切除术经阴道处理子宫主韧带、宫骶韧带及子宫动脉血管，子宫全部游离后，从阴道内向外牵拉子宫并从阴道取出，经阴道连续内翻缝合盆底腹膜及阴道残端粘膜，腹腔镜下冲洗盆腔，检查无渗血后，拔镜放气，缝合各穿刺孔。

　　2  结果
   
　　12例手术均获成功，无中转开腹，平均手术时间105min（90～200min），术中平均出血120ml（100～300ml）。术后8～12h进流质饮食，术后6～25h肛门排气，无一例使用止痛剂。术后24h拔除尿管自解小便，术后4～6d出院。术后1～3个月复查，阴道残端无息肉，双合诊示盆腔无异常。

　　3  讨论
   
　　随着微创技术的不断开展，腹腔镜辅助阴式子宫切除术的开展日趋广泛［1］。此术式具有组织损伤小，术中出血少，肠道干扰少，术后疼痛轻，并发症发生率低，患者康复快，切口小、美观，住院时间短等优点。LAVH具有开腹手术和阴式手术的优点，镜下分离粘连、处理附件、圆韧带，同开腹手术一样视野清晰，避免了单纯阴式手术不能进行上述操作的弊端，扩大了阴式子宫切除术的范围［2］。手术成功的关键是选择合适的患者并掌握手术技巧。我们认为在开展LAVH的过程中，妇科医师阴道手术操作技巧要求高，需具备丰富的经阴子宫切除术的经验。
   
　　LAVH适用于子宫≤如孕12周者，过大会影响手术视野的显露，增加手术难度及术中、术后的并发症。本组子宫体积如孕10～12周5例，因肌瘤生长部位靠近宫底，子宫下段较长，能通过阴道钳夹子宫血管，顺利经阴道切除子宫。我们认为，LAVH必须综合考虑子宫的大小、活动度、肌廇部位、阴道弹性和B超结果。单纯子宫体积大不是手术的禁忌证，而子宫形状及肌瘤生长部位对手术成功则更重要。手术的关键步骤是能否顺利结扎子宫血管，若能顺利结扎子宫血管，即使子宫超过如孕12周，无严重盆腔粘连，仍能通过对半剖开，分次取子宫的方法完成LAVH。
   
　　LAVH的并发症主要是脏器损伤（膀胱、直肠及输尿管）、术中出血等。膀胱与宫颈、直肠与宫颈处阴道粘膜切口的选择对保证手术的顺利进行及预防并发症十分重要。我们体会：膀胱附着于宫颈下约0.5cm处环宫颈1周切开阴道粘膜深约0.4cm，用组织钳钳夹阴道粘膜，提拉数次后，膀胱子宫间隙及直肠子宫间隙可明显显露。剪刀稍试分离阴道粘膜，手指紧贴子宫，很容易通过膀胱宫颈及直肠间隙进入盆腔。若切口选择不当，很容易损伤膀胱及直肠。直肠子宫凹陷粘连者可通过手指紧贴子宫后壁分离进入盆腔。本组2例直肠子宫凹陷粘连，无法打开直肠子宫返折腹膜，通过逐渐钳夹宫旁组织，从子宫前方经宫旁绕至子宫后方分离粘连后将子宫成功切除。术中正确使用两把阴道拉钩对预防并发症的发生至关重要。为避免发生并发症，我们认为，不同部位的子宫肌瘤需区别对待。肌瘤若妨碍阴式手术进行，可先于镜下切除，待子宫切除后，经阴道取出切除的肌瘤。子宫经阴道取出时，应用前后两把阴道拉钩拉开膀胱、直肠，以防误伤。阴道手术由于视野较小，手术野的暴露尤为重要。处理宫旁组织时，特别是子宫较大、阴道容量较小者，在切断宫旁组织缝扎时，为了暴露术野，可将子宫向盆腔内推移。为避免损伤输尿管，必须紧贴子宫依次钳夹、切断。采取盆腹膜与阴道残端粘膜一起连续内翻缝合，可减少阴道残端缝合肠线及阴道残端组织的外露，避免术后阴道残端息肉的发生。
   
　　总之，随着操作器械的改进和操作技术水平的提高，手术时间将会缩短，只要熟练掌握腹腔镜和阴式手术的方法，LAVH是安全可行的。

【参考文献】
   ［１］ 单丽芳，范作升.阴式与经腹子宫切除术的临床比较［Ｊ］.中国微创外科杂志，2004，4（2）：108109.

　　［2］ 刘正蓉，李斌，周林芬，等.170例腹腔镜辅助阴式子宫切除术［Ｊ］.中国微创外科杂志，2002，2(4)：233235.

　　（英文编辑：刘崇忠）

作者：霍学 张玲平

作者单位：平原县人民医院，山东 德州，253100