瘤内分块切除巨大脑膜瘤22例体会

　　作者：李连

　　【关键词】 巨大脑膜瘤;瘤内分块切除

　　巨大脑膜瘤尤其是源自颅底或功能区巨大脑膜瘤的手术目前仍是一个比较困难的问题。巨大脑膜瘤患者因颅内压力高，显露困难，在肿瘤切除的开始阶段没有足够的手术操作空间，若强行牵拉脑组织以增加操作空间，势必造成难以恢复的功能障碍。我科自2004年6月至2008年6月，采用硬膜小切口，瘤内分块切除肿瘤，后处理蒂部的办法，共完成22例巨大脑膜瘤患者的手术治疗，报道如下。
　　资料与方法
　　1.一般资料
　　本组男性8例，女性14例，年龄43～69岁，病程2～8年，主要临床症状和体征为头痛、头晕、进行性加重的肢体运动功能障碍、抽搐、视力下降、呕吐、记忆力下降、眼底水肿、不全瘫痪、嗅觉丧失等。肿瘤生长部位：嗅沟脑膜瘤4例，蝶骨嵴脑膜瘤5例，鞍结节脑膜瘤2例，矢状窦旁脑膜瘤6例(冠状缝前2例，中央沟附近4例)，顶叶凸面脑膜瘤3例，天幕脑膜瘤2例。肿瘤大小：全部大于7 cm，大者达11 cm。全部病例术前均行CT、MR扫描，5例术前行DSA检查。
　　2.手术方法

　　插管全麻，根据肿瘤生长的部位选择适当的体位，硬膜打开前的手术操作同一般开颅术，硬膜悬吊后在显微镜下操作，硬膜打开2～3 cm的切口，肿瘤位于蝶骨嵴的先打开侧裂池放出脑脊液，使脑组织塌陷;肿瘤位于前颅底(如源自嗅沟、鞍结节)可将额极切除2 cm×2cm到达肿瘤界面;凸面肿瘤打开硬膜后即可分块切除。分块切除应按下面步骤有序进行：暴露2 cm×2　cm大小的肿瘤界面，双极电凝由表及里电灼肿瘤，把一定深度和范围的肿瘤电灼至发白，使之形成一个近似立体的圆柱或圆锥状无血区，然后将此区域内肿瘤切除，基本无出血，接着扩大电灼的区域，再进行切除，如此反复，直至将肿瘤基本掏空，后处理肿瘤囊皮，此时因压力下降，肿瘤与脑组织的界面或已自动分离或稍加牵拉即可分离，蒂部及周围正常血管清晰显露，分离后完成肿瘤全切除。术中随着肿瘤的逐步缩小，操作空间的增大，颅内压力会逐步下降，可逐步扩大硬膜的切口，要将受肿瘤侵犯的硬膜一并切除，后止血，行硬膜修补，逐层关颅。手术过程基本或很轻微牵拉脑组织。
　　结果

　　本组22例患者，其中20例在镜下行全切除，占91%。1例蝶骨嵴脑膜瘤因肿瘤与颈内动脉粘连紧密，行次全切除;1例小脑幕上下脑膜瘤内侧与脑干有粘连且术中出血多，仅做大部切除。有残留者和矢状窦旁脑膜瘤虽镜下全切，术后仍建议患者行γ刀治疗。按simpson分级：1级切除3例，2级切除17例，3级切除1例，4级切除1例。术后病理报告：内皮型(合体细胞型)15例，成纤维型(纤维细胞型)3例，混和型3例，血管型1例。术后1例遗留缄默(小脑幕脑膜瘤);1例术后1个月出现脑脊液鼻漏(嗅沟脑膜瘤)，经抗炎、卧床、腰穿持续引流后治愈;对侧轻度偏瘫3例(肌力Ⅳ)，3个月后恢复正常;另有1例为术后第二天对侧上肢肌力Ⅱ～Ⅲ级，4天后出现对侧上下肢全瘫，CT检查为术区大片水肿，2个月后仅恢复有Ⅱ～Ⅲ级肌力。嗅觉完全丧失2例。本组没有死亡病例。
　　讨论

　　对巨大脑膜瘤的手术方法绝大数学者都赞同这样的观点，即：术前充足的备血，甚至对肿瘤供血动脉进行栓塞，足够大的切口，充分暴露并游离肿瘤，先阻断肿瘤蒂部的血供，尔后分块或完整切除肿瘤[1，2]。但在实际操作过程中却比较困难，尤其是蒂部的暴露、出血的控制，原因很简单：肿瘤太大，没有手术操作空间。瘤内分块切除的方法无需分离肿瘤，无需先阻断肿瘤血供就可以将肿瘤切除。硬脑膜的切口要小，可避免硬脑膜大切口所带来的脑组织膨出，这在功能区巨大脑膜瘤的手术时尤其重要。切肿瘤时先用双极电凝由表及里电灼肿瘤，把一定深度和范围的肿瘤电灼至发白，使之形成一个立体的圆柱或圆锥状无血区，然后将此区域内肿瘤切除，基本无出血，尔后扩大电凝范围，再切除，如此反复交替进行，肿瘤逐步缩小，手术操作空间逐步扩大，肿瘤周围的重要血管、神经不用过多牵拉脑组织也会逐渐显露，当肿瘤仅剩囊壁时，脑组织的压力明显降低，脑组织与肿瘤多已自动分离，无需再手术分离，同时，进入肿瘤的供血血管自然显露，极易电凝切断。本组22例均采用此方法，镜下全切20例，1例小脑幕上下脑膜瘤经幕上下开颅，肿瘤巨大，质地比较坚硬，血供丰富，是本组病例术中出血多的，出血量达3500 ml，仅行simpson4级切除(大部份切除)。对于血供丰富的肿瘤，完全实施该技术有一定难度，此时，术中应做适当变通，可采用内外结合方式交替进行切除[3]，或对这类患者术中应用CUSA，相信能更好地切除肿瘤。1例颞叶底部巨大脑膜瘤手术过程顺利，但术后出现逐渐加重地对侧肢体偏瘫，到术后第4天出现完全偏瘫，复查CT没有发现术区出血，为大面积梗死表现，考虑可能是术中搔扰大血管，出现迟发性脑血管痉挛，引起小血管梗塞所致，国内有类似报道，使用东菱克栓酶效果好[4]，开始我们对此问题重视不够，未及时进行有效处理，改进后未再发生类似情况。笔者的体会是：分块切除的方法可用简单的手术器械完成复杂的手术操作，大限度的减少手术带来的医源性伤害如神经功能的缺失、大量的术中失血等，值得在有条件的基层医院推广。
　　【参考文献】
　　[1]赵光宇,庞琦,司志超,等.介入栓塞联合手术治疗巨大脑膜瘤(附12例报告)[J].中国微侵袭神经外科杂志，2006，11(1):16-17.

　　[2]苟章洋,游潮,漆建,等.大型和巨大型脑膜瘤手术治疗[J].华西医学，2006，21(3):505-506.

　　[3]谭源福，秦坤明，肖绍文.应用瘤内切瘤技术切除巨大型颅内肿瘤[J].中国微侵袭神经外科杂志，2003，8(8):367-368.

　　[4]林宁,张严国,周迎春,等.182例颅内大型脑膜瘤的显微手术治疗[J].中国临床神经外科杂志，2006，11(4):193-195.