降糖方案对儿童1型糖尿病患者血糖波动的影响

作者：王丹,侯庆美,周艳,刘滨泉,吕喜玲,刘静 作者单位：黑龙江省医院内分泌科,150036

　　【摘要】目的 比较应用胰岛素泵(CSII)和每日多次胰岛素注射(MDI)治疗儿童1型糖尿病的临床效果。方法 初诊的1型糖尿病患儿21例，随机分为胰岛素泵治疗组(CSII组，n=10)和每日多次皮下胰岛素注射治疗组(MDI组，n=11)。CSII组持续皮下输注门冬胰岛素，MDI组给与门冬胰岛素三餐前和甘精胰岛素睡前皮下注射，依据血糖调整胰岛素用量。三个月后患者回访，应用动态血糖检测系统(CGMS)评价患者血糖波动，并测定HbA1c、空腹血糖等。比较两组患者治疗后上述指标的变化和患者对不同治疗的满意度。结果 CSII组和CGMS组治疗3个月后HbA1c、空腹血糖两组间无显著的统计学差异(P>0.05)，但是CSII组患者的血糖波动更小(P<0.05)。两组患者均没有严重低血糖发生，但是CSII组低血糖发生频率低于MDI组(P<0.05)。结论 CSII和MDI均能有效、安全地降低儿童1型糖尿病患者的血糖，但是应用CSII治疗的患者血糖波动更小。
　　【关键词】1型糖尿病,血糖波动
　　1型糖尿病是由于胰岛素功能的不足引起的以高血糖为主要特点的代谢性疾病，以儿童和青少年起病多见，采用胰岛素治疗为主。目前的治疗方法有持续皮下胰岛素输注(Continuous Subcutaneous Insulin Infusion，CSII)和每日多次皮下胰岛素注射(Multiple daily injection，MDI)等方法。本研究拟比较1型糖尿病患儿应用不同治疗方法的临床效果差异。
　　1 资料和方法
　　1.1 临床资料

　　初诊的1型糖尿病患儿21例，入选标准：依据《2010年版中国2型糖尿病防治指南》确诊的1型糖尿病患者;年龄<18岁;无糖尿病的急性合并症，如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗状态等;不伴感染、严重心脏、肝肾等疾病等。随机分为胰岛素泵治疗组(CSII组，n=10)和多次皮下胰岛素注射治疗组(MDI组，n=11)。CSII组持续皮下输注门冬胰岛素，MDI组给与门冬胰岛素三餐前和甘精胰岛素睡前皮下注射，依据血糖调整胰岛素用量。
　　1.2 研究方法

　　记录治疗前患儿的一般临床资料，年龄、病程、身高、体重、测定空腹血糖、HbA1c和空腹C肽。对每例糖尿病患儿及家属进行糖尿病教育，按照不同年龄身高及体重计算患儿每日所需热卡，指导饮食运动，自我血糖监测(SMBG)等。每日自我检测空腹、餐前以睡前血糖并记录，每两周我院内分泌门诊复诊，以《2010年版中国2型糖尿病防治指南》中儿童和青少年1型糖尿病控制目标为基准，调整胰岛素用量。指导患儿或家属记录出现低血糖症(血糖低于3mmol/L)、严重低血糖(血糖低于3mmol/L同时伴有抽搐、意识障碍或定向力障碍)的次数。三个月后患者回访，测定HbA1c、空腹血糖等，并应用动态血糖检测系统(CGMS)评价患者血糖波动情况，检查期间定食、定餐，每24h记录288个血糖值，连续监测72小时。根据血糖值计算下列参数：①24小时内平均血糖波动幅度(MAGE)：受试者24h波动幅度>1s的血糖波动，以波动峰值到谷值的方向计算其波动幅度;②全天血糖值标准差(SDBG)：为CGMS 24h监测期间共288个测定值的标准差;③日间血糖平均差(MODD)：取受试者CGMS两个连续24h监测期间测定值，其相匹配测定值间的平均差。
　　1.3 统计学分析
　　数据处理采用SPSS11.0统计软件完成，计量数据均以 表示，组间比较采用t检验，计数数据比较采用X2检验，所有检验均为双侧，P<0.05为具有统计学意义。
　　2 结果

　　2.1 两组患者的一般临床资料
　　入选的两组患者年龄、病程、BMI、空腹血糖、HbA1c、C肽等无显著的统计学差异(P>0.05)，见表1。
　　表1 两组患者的一般临床资料()

　　注：两组比较，P>0.05

　　2.2 治疗三个月后两组患儿的临床疗效
　　治疗三个月后，CSII组患儿空腹血糖、HbA1c较治疗前显著下降，MDI治疗组患儿空腹血糖、HbA1c较治疗前显著减低(P<0.05)。治疗后两组间比较空腹血糖和HbA1c无显著的统计学差异(P>0.05)，但CSII组MAGE、SDBG、MODD显著低于MDI组(P<0.05)，见表2。
　　表2 治疗三个月后两组患儿血糖控制情况比较()

　　注：与MDI组比较，P<0.05

　　2.3 治疗三个月过程中通过SMBG记录的低血糖频率
　　治疗三个月过程中两组患者均没有严重低血糖发生。但是CSII组低血糖发生为(1.3±1.1)次/人日，MDI组为(2.5±1.3)次/人日，两组有显著的统计学差异(X2=54.87，P<0.05)。
　　3 讨论

　　由于低血糖的风险较高、特殊年龄段认知功能、自我管理能力较差、以及严重低血糖致中枢神经系统发育异常的不利影响，1型糖尿病的儿童和青少年需要精细调节胰岛素，在不同的年龄段给予不同的血糖控制标准。对于这类患者的治疗主要采用胰岛素强化治疗。由于地区、医院不同，选择的治疗方案各不相同，包括CSII、MDI等多种治疗方法，其疗效研究国内较少报道。本研究旨在探讨CSII和MDI两种治疗方法对1型糖尿病患儿的临床疗效。我们发现两种治疗方法均能有效地降低空腹血糖和HbA1c，CSII治疗使患儿的空腹血糖、HbA1c分别由治疗前的(13.8±5.2)mmol/L降至(8.4±2.7)mmol/L，(9.7±1.8)%降至(8.5±1.2)mmol/L，MDI治疗的患儿空腹血糖、HbA1c分别由(13.7±5.5)降至(8.4±3.5)mmol/L、(9.6±1.9)%降至(8.5±1.6)%，两种方法间没有显著的统计学差异。但是接受CSII治疗患儿MAGE、SDBG、MODD显著低于MDI治疗的患儿，血糖波动更小。血糖波动造成的损伤比慢性持续高血糖对于人体的危害更加严重，可促进糖尿病的慢性微血管、大血管合并症的发生发展，大量的体外研究、动物研究和人体研究提示，血糖波动与氧化应激密切相关，炎症介导血管内皮细胞损伤、氧化应激、细胞信号转导异常、生长因子表达异常等变化[1]。DCCT亚组研究发现长期的血糖波动促进糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病的发生发展[2]。此外，本研究还发现MDI治疗患儿发生低血糖的次数高于CSII治疗，CSII治疗低血糖发生为(1.3±1.1)次/人日，MDI组为(2.5±1.3)次/人日。两组患者均没有严重的低血糖发生，均具有很高的安全性。Ho研究结果显示，严重低血糖与1型糖尿病的患儿，尤其在年龄小于6岁的儿童，出现中枢神经系统结构异常(29%)和海马硬化(16%)，头MRI检查脑容量分析显示严重低血糖灰质密度相对减少[3]。Warren 更指出指出严重的低血糖与患儿的认知功能受损有关[4]。目前还没有关于低血糖发生频率影响儿童青少年大脑发育的研究。我们研究发现，CSII、MDI均没有严重低血糖发生，因此两种方法均对儿童的早期脑发育起到保护作用，是安全的治疗方法。
　　综上，我们研究发现对于1型糖尿病患儿无论是CSII还是MDI治疗均能有效地降低患者血糖，而且不引起严重的低血糖，二种方法均安全有效。但是CSII治疗血糖波动更小，更少地发生低血糖，缓解氧化应激，因此有可能延缓糖尿病大血管、微血管等慢性并发症的发生和发展。
　　【参考文献】
　　[1] Monnier L, Mas E, Ginet C, et al. Activation of oxidative stress by acute glucose fluctuations compared with sustained chronic hyperglycemia in patients with type 2 diabetes. JAMA. 2006,295(14):1681-1687.

　　[2] Kilpatrick ES, Rigby AS, Atkin SL. A1C variability and the risk of microvascular complications in type 1 diabetes: data from the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care. 2008 ,31(11):2198-2202.

　　[3] Ho MS, Weller NJ, Ives FJ, et al. Prevalence of structural central nervous system abnormalities in early-onset type 1 diabetes mellitus. J Pediatr. 2008, 153(3):385-390.

　　[4] Warren RE, Frier BM. Hypoglycaemia and cognitive function. Diabetes Obes me[x]tab. 2005, 7(5):493-503.