肌腱吻合线在髌骨粉碎性骨折手术中的应用体会

　 　作者：周宇,邓芳　　 作者单位：四川省广元市剑阁县武连中心医院,四川剑阁,628302

　　【摘要】目的 总结髌骨粉碎性骨折切开复位中使用肌腱吻合线帮助复位及内固定的手术方法及效果分析。方法 先使用肌腱吻合线分别行上、下部分骨折复位及内固定，变粉碎性骨折为横形骨折，再行复位及内固定。结果 10例均获解剖复位，无骨折不愈合及延迟愈合等发生。结论 在髌骨粉碎性骨折中，采用先行上、下部分骨折复位，并经骨隧道引出肌腱吻合线捆扎内固定，可降低手术难度，缩短手术时间，更容易恢复关节面的平整性。
　　【关键词】 肌腱吻合线,髌骨粉碎性骨折,切开复位内固定
　　我院2008年～2011年在髌骨严重粉碎性骨折切开复位内固定术中，采用先将肌腱吻合线自髌骨骨隧道中引出及捆扎，分别固定上、下部分骨折碎块，变粉碎性骨折为横形骨折后，再行钢针钢丝或丝线张力带内固定，治疗髌骨粉碎性骨折10 例，减少了髌骨切除或次全切除例数，取得满意疗效。现体会如下：
　　1 临床资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组10例，王亦璁分型为粉碎性骨折[1]，胥少汀分型为粉碎性移位骨折 [2]，AO分型为C型骨折[3]。男4例，女6例;年龄30～65岁，平均50岁;致伤原因：摔伤4例，车祸伤2例，高坠伤2例;合并其他部位骨折2 例。受伤至手术时间：伤后当日手术7例，1周内手术2例，1周后手术1例。
　　1.2 手术方法

　　腰麻或持硬麻醉下消毒、铺巾。髌旁“U”形切口，切至髌韧带表面向上翻剥深筋膜皮瓣，充分暴露整个髌骨及骨折各处，必要时切开侧关节囊以利于显露，清除各骨折断面及关节内瘀血块和细小的骨折碎块，无菌生理盐水冲洗，分别整复上、下部分骨折，细克氏针或尾端带孔克氏针自髌骨近关节面1/3骨隧道引出肌腱吻合线，捆扎行骨折内固定，变粉碎性骨折为横形骨折。再行横形骨折复位，如骨质情况良好则可行钢针钢丝张力带内固定，否则予以丝线环扎。复位过程中需注意恢复关节面的平整，可在C臂X- ray机下检查复位情况。复位及内固定满意后清洗伤口，修复关节囊等，放置引流，逐层缝合关闭切口。
　　1.3 术后处理

　　术后患肢予以长腿石膏托功能位制动并抬高，引流24～48h内拔除。根据复位及内固定情况，术后疼痛缓解即鼓励患者行股四头肌功能锻炼。术后6～8周去除石膏托及指导下地活动，必要时可配合CPM。约4～6个月后膝关节才能恢复正常的屈伸功能。至于骨折固定欠牢固及支持带广泛损伤的患者，主动活动应延迟至骨折出现愈合后才能进行，好能在术后6周开始进行关节活动度的练习[4]。但早期适当的功能锻炼在髌骨骨折的功能恢复中起到事半功倍的作用。
　　2 结果

　　全部病例获6～36个月随访，平均14.2个月。随访期间全部病例无一例内固定失效、骨折移位。随访12个月以上病例，骨折均愈合良好，有钢针钢丝者骨折骨性愈合后取出内固定，肌腱吻合线及丝线不需手术取出。术后恢复至术前水平，10例均获满意角度，Bostman疗效评价[5]优9例,良1 例。
　　3 讨论

　　髌骨为人体大籽骨，大部分髌骨骨折由直接及间接暴力所致。占全部骨骼损伤的 1%[6]，刘树清等认为占10%[2]，其中以中壮年多见。相当比例为粉碎性骨折，部分因被认为无法切开复位内固定而行髌骨次全或完全切除术。但 Kaufer早在1971年对有完整的髌骨及行髌骨切除的尸体膝关节进行了比较研究后推断，髌骨切除术终必将影响伸膝装置的功效[4]。虽然有文献报道髌骨次全切除术后膝关节活动优良率可达78%，但我们还是认为能尽力恢复髌骨的完整及关节面的平整是必要的，也能为股四头肌肌力的恢复创造更有利条件。
　　另外，对粉碎性骨折强行复位及内固定，有一定的手术难度，可能顾此失彼，虽可通过切除碎骨块后再复位,但可能影响稳定性及不能满意恢复髌骨关节面的平整。在分别行上、下部分骨折复位及内固定中，虽然也可使用螺钉或克氏针等，因为可能造成再骨折、固定不良或影响张力带的使用，故我们试用肌腱吻合线取得了满意的效果。
　　【参考文献】
　　[1] 王亦璁 主编,骨与关节损伤.第3版.北京:人民卫生出版社,2002. 1024.

　　[2] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎 主编.实用骨科学.第3版.北京:人民军医出版社,2005.748～749.

　　[3] 王满宜,杨庆铭,曾炳芳 等译.骨折治疗的AO原则.北京:华夏出版社,2003.484.

　　[4] 卢世璧 主译.坎贝尔骨科手术学.第10版.济南:山东科技出版社,2005.2684～2690.

　　[5] Bostman O,Nirhamo J.Comminuted displaced fracture of the patella.Injury,1981,13:196～202.

　　[6] Bostrom A,Fracture of the patella.A study of 422 patellar fractures.Acta Orthop Scand Suppl,1972,143:1～80.