石英纤维桩核烤瓷冠修复残根残冠的临床疗效评价

　　祁兵 上海下静安区牙病防治所 上海200060
　　李钧 上海市邮电医院口腔科 上海200060
　　[摘要]目的：研究和评价石英纤维桩在修复前后残根、残冠的效果评阶和临床应用体会。方法：应用石英纤维桩选取l69例患者182颗患牙，分为两组，一组为前牙残冠组，另一组为后牙残冠组，都应用石英纤维桩复合树脂核和金属烤瓷冠修复。观察修复6个月～1年、2年，3年修复成功率并进行比较。结果：1年成功率前后牙残冠修复均为成功率l00%；两年前牙修复残冠的成功率99.5%，后牙残冠修复成功率l00%；3年前牙98.02%，后牙92.86%。合计成功176例，失败6例，成功率97%。结论：石英纤维桩在残根，残冠保留中有良好的临床修复效果，生物相客性好，优良的临床美学效果，柔韧性强，抗绕曲强度大，增加根管壁的强度。

 　　[关键词]残冠；残根；石英纤维桩 纤维桩作为一种近几年引进的新型的桩核材料，正受到越来越多牙医的青睐，尤其在前牙残根、残冠的美容修复治疗中，由于具有良好的光学性能，接近牙本质的弹性模量，良好的柔韧性，较高的粘结强度，没有金属桩的腐蚀性和金属离子渗出，无细胞毒性，因此逐渐成为前、后牙美容修复桩核材料的。通过观察石英纤维桩树脂核修复前、后牙残根、残冠的临床疗效观察，对其疗效加以评价。对纤维桩的组成、特性、临床应用范围、优缺点等，从临床角度加以阐述。

 　　1.材料和方法

 　　1.1临床资料2005~-2010门诊病例169例(182颗)，年龄18--65岁，其中男性73例，女性96例，前牙残冠数154颗(占84.61%)，后牙残冠数28颗(占15.39%)。

 　　1.2材料：Light Post石英纤维桩(RDT公司，法国)，根管预备钻，帕纳比亚树脂粘结剂。

 　　1.3方法和步骤：①纤维桩的根管预备：选择根管匹配根管预备钻进行预备，要求桩长为根长的2/3~-3/4。②纤维桩的粘结：用37.5%正磷酸对根管壁的牙本质处理15s，用流水反复冲洗，用纸尖吸干，用帕那比亚根管处理剂涂布根管，用纸尖吸干，光照20s，纤维桩表面涂布牙本质粘结剂光照20s，帕那比亚树脂粘结剂调和成糊状导入根管，将纤维桩放入根管并保持压力光照20s，去除多余的粘结剂。⑧树脂核的成型：在预留牙上和纤维桩上分层堆放3M Light PlusZ 250光固化树脂，光照20s，成核桩状态。④基牙预备：常规钴铬合金，金合金烤瓷冠的牙体制备，自然光下比色。⑤烤瓷冠的制作：初戴、调牙合，粘固。

 　　1.4疗效和评价标准：成功：患牙1年后能承担咀嚼功能，烤瓷冠外形良好，边缘密合，无松动无脱落，牙龈无红肿，无疼痛，边缘无着色，桩无脱落、松动和移位。失败：树脂桩核松动、脱落，牙冠、牙根折断，烤瓷牙冠边缘不密合，松动，脱落。

 　　2．结果 临床对169例患者182颗患牙进行6个月--3年观察和随访，其中前牙残冠数154颗，后牙残冠树28颗观察修复效果。3年中半年内无脱落成功率。2年前牙有l颗脱落；后牙无脱落，前牙成功率99.35％,后牙成功率,3年前牙3颗脱落，后牙2颗脱落。前牙成功率99.35%,后牙成功率92.86%(见表1,如图1)。

图1 应用石英纤维桩烤瓷
 

图2 应用石英纤维桩烤瓷治疗残冠复前治疗残冠修复后
　　3．讨论 桩核修复技术作为一种传统修复技术应用于大面积牙体缺损的残冠、残根的修复中，而桩作为其核心部分起着举足轻重的地位。在非金属桩问世之前由于金属桩的优良的物理性能和机戒加工工艺的发展，使人们保留残根、残冠成为可能。经过多年的临床应用，金属桩的缺点日渐显现。由于金属的弹性模量较高，引起桩内的应力峰值升高，易引起根折[1]。其次，金属桩易引起腐蚀和析出的金属离子镍离子、镀离子改变牙龈的成纤维细胞的形态，生存能力和增值能力和细胞毒性，损害牙周组织和口腔粘膜的健康[2]，再者金属桩有致敏性，牙体制备量大。随着人们健康意识的提高和追求高的生活质量人们迫切需要一种新型材料替代金属桩核。 石英纤维桩作为一种近几年发展起来的新型桩核材料被越来越多牙医选择使用。石英纤维桩组成是由材脂基质包绕着连续性加强纤维组成。纤维沿桩的长轴方向呈单一方向紧密排列直径6～8μm。树脂基质为石英纤维其纤维的主要成分为纯晶态的si02纤维桩的树脂基质、核材料，树脂粘结剂为同种材料能产生化学结合。纤维桩表面微孔呈多空状能提供大的接触面积与粘结剂产生机戒扣锁结合。粘结机制是由于酸蚀可以除去根管壁牙本质的污染，使牙本质脱矿，牙本质和牙本质小管表面形成胶原网，使用亲水性、渗透性强的树脂可以渗入胶原网内的树脂固化形成混合秉，连接牙本质和树脂。通过树脂胶原的渗透作用形成的机戒固位是牙本质的主要粘结力。纤维桩既有化学粘结力又有机戒粘结力，纤维桩的总体剪切粘结强度高于不错钢桩的粘结度[3]。纤维桩和树脂粘结剂形成良好粘结界面，防治微渗漏的发生。纤维桩和树脂粘结剂的不溶解性，起到防止纤维树脂桩核冠渗漏，降低冠渗漏的发生起了重要作用。值得注意是有报道树脂的加速老化对纤维增强树脂桩剪切强度和微结构产生影响。 纤维桩具有良好的透光性能，能反射牙体组织的自然色泽，使纤维桩树脂核烤冠修复前、后残冠具有优良的光学美学效果，配合金烤瓷冠具有较高的延展性，良好的生物相容性，纤维桩没有金属桩的腐蚀性和金属离子渗出，不损伤牙龈，牙周组织。使纤维桩树脂核烤瓷冠修复残根、残冠达到比较高的美学效果，成为前后牙美容修复桩核体系的。正是由于纤维桩的透光性能使其在x光射线透射影像不明显，不利与临床诊断和再治疗提供依据，不利于根管侧穿的判定，也有其不足之处。

 　　石英纤维桩弹性模量15～18Pa，牙本质的弹性模量为18.3～18.6Pa，接近牙本质的弹性模量。一般而言桩核材料的弹性模量越小，牙根负荷时中上部应力越大，根尖部应力峰值随之减少[4]。用弹性模量和牙本质接近的纤维桩重塑薄弱根管，可以降低牙本质和桩内的应力，纤维桩修复后牙本质和桩内von mise应力峰值均比铸造NiCr合金桩修复后要小，改变桩内应力分布，减少根折发生率，有利于残根保留[5]所以，纤维桩有分散颌力，柔韧性增强，抗绕曲强度大，使根尖区的应力分散，纤维桩能使应力沿根部的牙本质均匀分布，有效缓冲牙本质的应力，当受到很大冲击负荷能够先于牙根折断保护牙根[6]作用是减少根折发生。在182颗病例数中没有1例发生根折裂的患者就验证这一点。 石英纤维桩由于柔韧性好，抗弯曲强度强度优于不锈钢桩、钛桩和氧化锆桩。纤维桩在承受功能负荷时，纤维桩潜在容易弯曲的特点，容易使粘结剂受到拉伸和剪切力，粘结剂对剪切力和拉伸抗力较差，易使粘结剂边缘封闭丧失产生微渗漏，导取桩核脱落修复失败[7]。临床上5例修复失败的病例就是前、后牙深覆牙合患者的咬合负载过大，引起纤维桩的微渗漏，导取粘结剂封闭丧失，因此在适应证选择方面尽量避免过大颌力的病例。 纤维桩在粘结时，对根管壁的牙本质的处理不当和粘结潮湿环境，直接影响纤维桩疗效和长期稳定性。根管壁牙本质酸蚀不足，酸蚀剂没有去除干净，粘结剂处理不当，隔湿不完全根管壁残留有唾液和血液，牙胶尖没有去除干净，根管内潮湿的环境，都会影响纤维桩的粘结强度AyseD研究纤维桩粘结失败多见于根管壁牙本质树脂界面。根管内壁可能由于慢性刺激产生硬化牙本质，降低粘结效果[8]。纤维桩与经过酸蚀后的根管壁的牙本质产生的杂化层(杂化层是由于树脂和牙本质脱矿层之间形成很强的微机戒固化层)能增加树脂核桩的强度。在应用磷酸处理根管壁表层时，粘结面要吹干，酸蚀要完全，使根管壁牙本质结构转变为无胶原纤维存在的不规则多空状结构，为树脂和根管壁牙本质提供良好的机械固位[9]。现在临床上存在争论，是应用全酸蚀粘结剂效果好还是自酸蚀粘结剂粘结效果好，有报道称自酸蚀比全酸蚀粘结剂封闭和防渗漏的作用强一点[10]。因此粘结剂的选择参照与纤维桩匹配的封闭作用好的粘结剂，在操作中非常注意隔湿这个环节。 纤维桩不仅在前牙的美容修复起到重要的作用，在后牙残冠修复中由于操作的便利和后牙多根管不要求共同的就位道，使纤维桩在后牙桩核修复应用范围在扩大，只要换着的咬合关系不是合力过大，颊侧的牙本质肩领超过2mm能使纤维桩抗力和固位力得到加强。但在咬颌负载较大桩核长度未及冠长时，深覆牙合的患者和不良咬合习惯的患者易导致粘结秉产生应力和应变，使粘结剂和桩核脱落，在后牙残冠修复的病人应用纤维树脂桩核应首先考虑咬合力这一方面的因素。纤维桩修复时根尖1/3、根中1/3折裂可能性小，颈部1/3有可能折裂，颈部牙本质预留很重要，决定纤维桩的长期疗效[1]，因此牙体预备注意保留颈部牙本质。 综上所述，纤维桩在现代牙科修复技术正起到重要作用。尤其在美容牙科方面技术，克服了金属桩弹性模量高易根折，金属渗漏的缺点，安全无毒性，由于纤维桩粘结树脂酸蚀后的牙本质界面形成承垫作用在咬合负载较大时先与牙根折断，为两次修复提供可能，保留残根残冠。因此临床上掌握其理化特性，对根管壁操作的严格控制隔湿，才能使其临床疗效更加稳定。因此说石英纤维桩是修复残冠、残根的理想的桩核材料。 [参考文献]
　　[1]Shettlemore MG,Bundy KJ.Assesment of the dental material degradatio product toxicity using a bioluminescent bacterial assay[J] Dent Mater.2002.18(6):445-453
　　[2]周立英，包向军纤维桩核和铸造桩核修复残根残冠的临床疗效 观察Jl中国美容医学，2011,20(4)653-655
　　[3]Acrange C,Amaroio M,Prosperi Gretal Effect of Surface treatments On tensile bond strength and Morphology of quarts-fiber posts[J] Endod 2007 33(3):264-267
　　[4]Albuquerque Rde C,poletoaLtT RH stress analysis of an Upper central incisor restored with different posts [J].Oral Rehabl 2003 30(9)：936—943
　　[5]陈蕾，朱毅男三维有限元分析前牙薄弱根管重塑后的桩冠修复[J]中国组织工程研究和康复，2011,15(7):3144-3146
　　[6]谭建国，周敏，周丽晶两种桩核系统对根管治疗牙强度影响的有限元分析Jl现代口腔医学杂志，2006，20(2)：181—183
　　[7]张文云，贾安琦，李南，高强度玻璃纤维树脂复合材料桩钉的临床应用Jl临床口腔医学杂志，2004，20(10)：613—614
　　[8]TayFR,coushme RJ，Lambrechts P,et al.Geometric factors affecting dentin bonding in root canals: theoretical modeling approach [J].J Endod 2005 31(8)：584—589
　　[9]Goacci C,Tavorares,Fabiandu Aet al The adhesion between fiber Dost and root canal walls:Comparision between microtensile and push 0ut bond streneth measurents
353—361
　　[10]Monticelli F,Toledano M,TAY FR,et al.Post Surface and improved interfacial adhesion in post-core restoration [J]，Dent Mater,2006,22:602—609
　　[11]韩东，战得旭，孙强前牙桩冠脱落危险因素的Logistic回归分析[J]现代口腔医学杂志，2006，20，2)：445—447