钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿90例的临床研究

　　 作者：陈庆凯 作者单位：辽宁省盘锦市大洼县人民医院神经外科,124000

　　【摘要】 目的 总结2002-2012年本院收治的100例慢性硬膜下血肿的疗效及经验 方法 回顾性分析100例慢性硬膜下血肿的临床及神经影像学特征、手术方法和经验。结果100例患者90例采用钻孔冲洗引流术，10例患者行开颅血肿清除术，其中3例钻孔冲洗引流术中发现血肿未液化改变手术方式。所有患者均治愈，2例开颅血肿清除术后继发硬膜下出血再次手术清除血肿并止血，钻孔冲洗引流术患者，3例因引流管移位进入脑组织致术后出现偏瘫或偏瘫加重，4例术后血肿无减少再次置管。结论 慢性硬膜下血肿的方法是钻孔引流术，对于包膜明显增厚或血肿尚未完全液化者，宜采用开颅手术治疗。
　　【关键词】 硬膜下血肿,外科手术,影像学
　　慢性硬膜下血肿约占颅内血肿的10%，起病隐匿，好发于老年患者，临床表现不明显，症状出现较晚，但手术疗效好。本科2002-2012年共手术治疗100例慢性硬膜下血肿患者，其中90例采用钻孔冲洗引流术。现将有关临床资料、手术方法和疗效进行回顾性分析。
　　1 临床资料

　　1.1 般资料 本组病例均符合慢性硬膜下血肿诊断标准[1]:伤后3周以上出现脑受压、颅高压症状，头颅CT表现 颅骨内板下脑表面上呈新月形稍高密度、等密度、低密度影。100例中，男72例，女28例。年龄12～82岁，平均51岁。以头痛、恶心、视乳头水肿等颅内压增高为主的48例;以记忆力减退、理解力差、智力迟钝、精神失常等智力精神症状为主的23例;以轻偏瘫、失语、癫痫等局灶性症状为主的29例。无意识障碍的72例，有意识障碍的28例，其中有脑疝的4例。血肿分布于单侧的84例，双侧的16例。血肿量53～196ml不等。
　　1.2 治疗方法

　　采取钻孔引流术，选血肿较厚、仰卧时相对血肿较低的位置作切口。局麻后，切开头皮约3cm左右，钻孔1枚，烧灼硬脑膜，“+”字切开硬脑膜及血肿包膜后，斜行置血肿腔内硅胶引流管1根。反复用生理盐水冲洗至流出的液体基本转清为止。缝合头皮切口，并将引流管固定头皮上，外接闭式引流袋。双侧有血肿的，双侧均钻孔引流。术后给予抗感染、止血、适量补液、换药、 换引流袋等处理，并观察病人意识、瞳孔、生命体征变化。一般术后2～3天拔除引流管，若引流量 ，可适当延长时间拔除，若病情较术 无改善甚至加重或引流管引出新鲜血性液体，应及时复查头颅CT，再做进一步处理。
　　2 结果

　　79例术后症状、体征明显改善。1例出现张力性气颅，经治疗气体吸收。1例出现硬膜外血肿，1例出现对侧硬膜下血肿，2例血肿机化均开骨瓣清除血肿。5例引流量少，结合复查的头颅CT考虑有多 血肿腔，再次钻孔引流。1例出现癫痫，抗癫痫治疗。
　　3 讨论

　　(1)慢性硬膜下血肿占颅内血肿的10%[2]，其出血来源和发病机制尚无统一认识，许多学者认为血肿来自轻微头部损伤，有的与血管或出血性疾病有关。形成的机制是:因血肿包膜的外层内微血管不断破裂出血和过度纤维蛋白溶解促进出血，使血肿体积逐渐扩[3]。临床症状常出现伤后3周以上。高龄者好发。发病率男高于女。
　　(2)以下几 慢性硬膜下血肿不适宜用钻孔引流:①血肿量很少，无明显症状;②钻孔引流失败;③血凝块未液化或血肿机化;④血肿包膜厚或钙化，引流后残腔无法闭合。其余慢性硬膜下血肿的治疗一般钻孔引流。
　　(3)在治疗中，有以下几点体会:①单孔即可。有人主张在血肿前、后上方各钻1个孔，一个置冲洗管，一个置引流管，术中进行冲洗。但 样增加了手术的步骤和时间，增加气体进入颅内和脑组织损伤的机会。单孔可达到同样的冲洗引流效果。故单孔即可。②钻孔位置应选血肿较厚、仰卧时相对血肿较低的位置，这样可以减少脑组织的损伤和有利于术后引流。③钻孔快通时，不可用力过猛，以免钻头压到硬脑膜上造成硬脑膜与颅骨间血管剥离撕裂出血形成硬膜外血肿。④骨孔内膜硬脑膜上出血可烧灼。骨孔外的硬脑膜上的出血，可扩大骨孔烧灼，必要时悬吊硬脑膜压迫止血。对头皮上的出血，止血应，以免出血流入血肿腔内。⑤术中血肿引流过快，颅内压急剧下降，易引起桥静脉撕裂，形成急性硬膜下血肿。切开硬脑膜与血肿包膜时，可以切开1个小口子放血，等颅内压缓慢下降后，再完全切开置管。⑥引流管不可过硬，置管时应斜进，尽量贴近硬脑膜侧，置管不可过深，以免损伤脑组织。固定引流管时应保持斜位。⑦血肿腔内残留的纤维物质及纤维蛋白降解产物可促进复发，延缓残腔闭合[4]，故术中应冲洗，冲洗时，压力不可太大，且要防止气体逸入，形成张力性气颅。⑧对于引流量少的，排除引流管被血凝块堵塞原因外，应考虑有多个血肿腔的可能。若切开硬脑膜和血肿包膜后，几乎无液体流出，置管阻力大，应考虑血肿机化的可能。⑨术后短期内残腔一般不会闭合，若无症状，不需处理，让残留血肿慢慢吸收。
　　【参考文献】
　　[1] 薛庆澄，王忠诚，朱玉泉.神经外科学.天津:天津科学技术出版社，1990，159.

　　[2] 刘明铎，王忠诚，段国升.实用颅脑损伤学.北京:人民军医出版社，1992，264.

　　[3] 黎介寿，呈孟超，段国升.手术学全集?神经外科卷.北京:人民军医出版社，1995，90.

　　[4] 胡飞，王建一.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后再发血肿.中华神经外科杂志，2000，16(5):352.