重型颅脑损伤术中急性脑膨出的防治

　　 作者：田冰锋,郭强,李惊涛,冯波 作者单位：陕西省汉中市中心医院神经外科,陕西汉中,723000

　　【摘要】目的 探讨重型颅脑损伤术中急性脑膨出的原因及防治措施。方法 回顾分析24例重型颅脑损伤术中并发急性脑膨出病例，总结其形成原因、防治措施及疗效。结果 迟发性颅内血肿、急性脑肿胀、脑组织缺血缺氧、外伤性大面积脑梗塞等是术中急性脑膨出的主要原因。结论 正确认识重型颅脑损伤术中急性脑膨出的原因，对各种原因所致术中急性脑膨出及时采取综合治疗措施可取得较好疗效。
　　【关键词】重型颅脑伤,急性脑膨出,弥漫性脑肿胀

　　重型颅脑损伤是指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤、脑内血肿，昏迷时间在6h以上，意识障碍逐渐加重，有明显的神经系统阳性体征和生命体征的改变，重型颅脑损伤术中脑膨出的发生，会进一步加重脑组织的继发性损伤。其病死率极高，预后极差，若处理不当就会引起严重后果，甚至导致死亡。我科于2009年5月至2011年5月收治了24例重型颅脑损伤术中急性脑膨出的病例，对其发生原因及防治措施分析报道如下。
　　1 临床资料和方法
　　1.1一般资料 本组24例中，男性20例，女性4例，年龄20-60岁，平均40岁，车祸伤18例，坠跌伤4例，殴打伤2例，受伤至入院时间l一4h，平均2.5h。
　　1.2临床表现 入院时深昏迷16例，中昏迷6例，浅昏迷2例。一侧瞳孔散大15例，双侧瞳孔散大4例，瞳孔大小正常5例。其中合并胸部损伤18例，合并腹部闭合性损伤3例，合并四肢、骨盆骨折3例。
　　1.3辅助检查 入院时头颅CT检查，硬膜外血肿2例，硬膜下血肿11例，硬膜下合并硬膜外血肿10例，脑内多发性血肿1例，均合并有脑挫裂伤及蛛网膜下腔出血。CT显示中线有明显移位，脑沟、脑回及环池、基底池显示不清，侧脑室、三脑室和四脑室有不同程度的受压。
　　1.4病因 术中迟发性血肿18例，同侧脑内血肿7例，对侧迟发性硬膜外血肿11例;弥漫性脑肿胀6例。
　　1.5处理方法 本组手术皆采用标准外伤大骨瓣开颅术，术前仔细阅片，尤其是着力点有无血肿及骨折情况。术中麻醉采用全静脉麻醉，保持麻醉平稳，在打开骨瓣后，感知硬膜张力高或脑搏动差时，快速给予20%甘露醇250ml加速尿20mg静滴，给予控制性降血压，过度换气，再将硬膜剪开一约1cm小口，清除部分血肿，然后悬吊硬脑膜，待颅内压力有所降低后再剪开硬膜。剪开硬膜时，术者左手应予脑组织一定压力对抗，同时感知硬膜下脑组织张力，保护好膨出的脑组织， 清除血肿后，脑膨出停止可关颅，行CT检查以了解脑膨出原因;笔者认为，若经上述处理后，脑组织张力仍越来越高，立即迅速结束手术防止进一步的继发性脑损伤是必要的，并立即行头颅CT检查后返回手术室进一步处理;若术前CT提示其他部位小血肿可直接探查清除。
　　2 结果

　　术后死亡11例，死亡率45.8%;3个月后按国际Glasgow outcome scale(GOS)标准评分：出院恢复良好6例，中等残疾5例，重度残疾1例，植物生存l例。
　　3 讨论

　　重型颅脑损伤术中急性脑膨出是神经外科手术中较为棘手的一种情况，死亡率极高 。本组24例中有11例死亡。病死率为45.8%。正确认识引起脑膨出的危险因素、给予充分有效的处理，是抢救成功的关键。
　　3.1病因

　　3.1.1对侧或远隔部位迟发性血肿是导致术中急性脑膨出的主要原因。重型颅脑损伤，尤其是减速性损伤，冲击部位骨折板障和破损的硬膜动脉极易出血形成硬膜外血肿，脑内挫伤小血管及桥静脉亦易受损伤，但因血肿和脑水肿产生颅内高压的压迫，未形成或仅形成少量血肿。当硬膜剪开、血肿清除后，压力填塞效应突然减轻或消除，原已破损的血管或板障迅速出血，丧失自主调节功能的小血管也因血管内外压力差增高破裂出血，颅内压突然降低后颅内容物的迅速移位使原已破损的血管进一步出血，产生术中的急性脑膨出，形成恶性循环[1-2]。
　　3.1.2急性弥散脑肿胀

　　重型颅脑损伤出现急性弥散脑肿胀是术中急性脑膨出的主要原因之一，占本组病例25.0%。现在认为其发生机制是：①脑外伤导致脑干中蓝斑复合核受损，引起脑血管舒缩功能障碍，导致脑血管急性扩张;②血管运动中枢麻痹致脑血管急性扩张，血流量增加所致[3-4]。
　　3.1.3其他原因 ①外伤性大面积脑梗塞，颅脑损伤后颅内压增高及脑灌注压降低，脑血流量减少.同时创伤时对血管壁的直接损伤、蛛网膜下腔出血引起的血管壁痉挛、脑组织水肿和血肿压迫等所致的脑血管受压、拉长扭曲、痉挛收缩，引起脑血流下降、脑微循环障碍，而成为形成脑梗死的重要原因，导致脑水肿加重，后出现急性脑膨出[5];②低血压、误吸、合并血气胸等原因造成长时间脑组织缺血缺氧引起;③如脑疝时间过长压迫小脑幕裂孔附近的基底静脉、大脑内静脉等，造成回流受阻。也可促使术中脑膨出的发生和发展。
　　3.2急性脑膨出的防治措施
　　3.2.1术中特点 开颅后如果硬脑膜张力较高，质地硬，搏动微弱或无搏动，或清除脑内血肿后脑组织先塌陷并恢复搏动后逐渐膨出。即有可能发生脑膨出。
　　3.2.2术中处理 术中发生脑膨出病死率很高达50%[5]，本组病死率45.8%。因此术中处理特别重要。术中避免输入大量晶体液，保持麻醉平稳。骨瓣翻开减压要缓慢;如果硬脑膜张力极高，先快速给予脱水剂、过度通气、头高体位及控制动脉收缩压等使颅压降低;再将硬膜剪开一约1cm小口，清除部分血肿，然后悬吊硬脑膜，待颅内压力有所降低后再剪开硬膜继续清除血肿减压。当术中清除一侧血肿脑压降低后又迅速升高并出现脑膨出，即考虑迟发性血肿可能，宜尽快结束原手术区，行术野简单包扎后立即复查头颅CT，如发现血肿应及时返回手术室再作血肿清除。
　　3.2.3术后治疗 ①常规神经外科ICU监护。②保持呼吸道通畅，尽早行气管切开术;③创伤性大面积脑梗死的防治。手术时及时清除颅内血肿，充分引流出蛛网膜下腔积血，尽早使用钙离子通道拮抗剂解除脑血管痉挛，是预防大面积创伤性脑梗死的关键;④亚低温治疗。亚低温治疗可降低脑组织代谢，减少氧耗，提高脑组织对缺氧的耐受性，保护脑组织;⑤外伤性脑积水。外伤性脑积水是高颅内压长时间不能缓解的重要原因之一。尽早行侧脑室腹腔分流术，有助于患者苏醒;⑥高压氧治疗。以达到改善脑细胞缺氧，促进脑水肿消退和脑功能的恢复[6-7]。
　　总之，对重型颅脑损伤术中发生的急性脑膨出，应在手术过程中迅速作出正确判断，防止脑膨出进一步加重导致不可逆的脑组织损伤和出血，术后采用正确的综合性治疗方案，才能有效的降低病死率和重残率。
　　【参考文献】
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