早期钻孔引流治疗高血压脑出血的临床分析

　 　作者：许惠龙 作者单位：黑龙江省绥化市医院,152053

　　【摘要】 目的 探讨在CT定位引导下早期行钻孔引流治疗高血压脑出血的安全性、可行性及有效性。方法 高血压脑出血患者180例经CT检查确诊后，早期在局麻下行颅骨钻孔引流置管，术后运用尿激酶5万U加生理盐水5ml溶解血肿并引流血性降解产物。结果 术后生存150例(83.3%)，出院时根据日常生活活动能力分级标准：Ⅰ级36例，Ⅱ级40例，Ⅲ级46例，Ⅳ级22例，Ⅴ级6例。手术优良率为67.78%(122/180)，死亡30例，死亡率为16.67%(30/180)。结论 早期微创钻孔引流治疗高血压脑出血是一种简单、安全和有效的手术方法。
　　【关键词】 高血压脑出血,早期,钻孔引流

　　采用CT定位引导下早期行钻孔引流置管，同时辅以尿激酶灌注溶解血肿治疗高血压脑出血180例，获得较满意效果，现具体报告如下。
　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组180例中，男108例，女72例;年龄37-80岁。所有患者入院前均有高血压病史，入院时血压均超过150/90mmHg。GCS评分3-5分10例，6-8分56例，9-12分90例，>12分24例。出血部位：左侧基底节区82例，右侧基底节区78例，其它部位20例。出血量30-90 ml。
　　1.2 手术方法 180例病人在入院时均行CT检查确诊，所有患者的手术均在发病后6-12 h内进行。根据患者的CT扫描结果，局麻下行颅骨钻孔，以血肿大平面为穿刺靶点，穿刺成功后缓慢抽吸，抽吸出血肿15-25 ml，并适当控制血压。术后第1天开始用尿激酶5万U加生理盐水5ml从引流管的三通管内灌注冲洗血肿腔，夹管1.5h后开放，每日1-2次，一般引流3-5d，复查CT基本无血肿后拔管。
　　2 结果

　　180例患者中，有18例血肿量较手术前明显增加致脑疝形成，并再次行开颅血肿清除加去骨瓣减压或小骨窗开颅血肿清除术，18例术后因肺部感染行气管切开术。术后生存150例(83.3%)，死亡30例。生存的150例患者出院时根据日常生活活动能力分级标准：Ⅰ级36例，Ⅱ级40例，Ⅲ级46例，Ⅳ级22例，Ⅴ级6例。Ⅰ-Ⅲ级为预后优良，本组优良率为67.78%(122/180)，死亡率为16.67%(30/180)。
　　3 讨论

　　因高血压脑出血而死亡的发生在24h之内者占42.1%-70.6%，在1周内死亡占72.8%-92.5%[1]。因CT等设备应用、普及，使小血肿检出率不断提高，死亡率下降，为40%-50%。目前国内外统计的外科治疗高血压脑出血患者的死亡率为3%-51%[1]，多在20%左右。外科治疗死亡率及预后与选择手术适应证、病情轻重、发病距手术的时间以及手术方式等有关。大骨瓣开颅手术治疗高血压脑出血因其手术和麻醉复杂，损伤大，并发症多，目前已经逐步被淘汰，而采用微创手术清除脑内血肿的技术目前已经广泛应用，有取代开颅手术的趋势。现在应用的微创清除脑出血的方法很多，主要有：①小骨窗开颅清除脑内血肿的方法;②简易定位锥颅或钻孔引流脑内血肿的方法;③立体定向清除脑内血肿的方法。本组180例患者的出血均是脑实质内出血，部分出血破入脑室，我们选择早期微创钻孔引流手术，手术过程均比较顺利。本组患者手术时间均为发病后6-12 h内行钻孔引流术，多数可抽吸出血肿15-25 ml，相当于血肿量的40%-50%，能够起到缓解颅内压增高的作用。对于残留血肿，给予尿激酶5万U溶解血肿，保留1-2 h后引流血性降解产物，根据引流量及CT动态观察结果，调整尿激酶用量及拔除引流管时间(3-7d)，拔管前需复查CT。从出院时日常生活活动能力分级评估结果来看，本组优良率为67.78%(61/90)，疗效基本满意。高血压脑出血患者多于发病后20-30 min形成血肿，6h后血肿周围即可发生不可逆性脑组织坏死。因此，手术时机多趋向于早期或超早期，这样可以大限度地减轻血肿所造成的继发性脑损害，提高患者治愈率及生存质量。经过临床实践表明，该方法简便易行，损伤轻微，安全有效，适合推广。这对于降低高血压脑出血的死亡率，提高疗效有重要意义。由于血肿穿刺抽吸置管引流术在操作时不能在直视下止血，有一定的盲目性，故血肿清除不够;手术后坏死的脑组织、血凝块阻塞引流管易造成引流不畅;发生再出血等。为了弥补这些不足，手术后应及时进行CT检查，了解血肿体积变化及引流管的位置，若血肿体积缩小不明显甚至增大，则有可能发生再出血，应积极考虑再次行血肿抽吸引流术甚至开颅手术清除血肿。对于术后出血量较术前增加或已出现脑疝的危重患者，行开颅血肿清除加去骨瓣减压术或小骨窗开颅血肿清除是佳的治疗方法。本组有18例血肿量较手术前明显增加致脑疝形成，并再次行开颅血肿清除加去骨瓣减压术或小骨窗开颅血肿清除术，术后患者均存活。本组180例患者中，术后150例患者生存，占所有患者的83.33%，死亡率为16.67%(30/180)，这与国内其他单位的结果基本一致。王朝晖等[2]采用CT导向微创手术治疗高血压脑出血90例，其中78例(86.67%)行抽吸术后意识障碍均较前改善，昏迷程度变浅，术后较术前GCS评分增加1-5分，死亡10例，2例穿刺术后出现血肿腔内再出血，再次行开颅手术。包频[3]使用螺旋CT定位钻孔引流治疗高血压脑出血60例，存活50例，其中完全恢复日常生活能力者36例，部分恢复需他人帮助14例，死亡10例。孟兆鹏等[4]应用微创清除颅内血肿治疗高血压脑出血76例，术后随访3-6个月，按日常生活能力分级，其中Ⅰ级8例，Ⅱ级30例，Ⅲ级22例，Ⅳ级10例，Ⅴ级2例，死亡4例，提示微创颅内血肿清除手术定位精确，操作简单，手术损伤小，可提高患者生存质量。何远宏等[5]研究微创血肿清除术治疗基底节区中等量(30-40ml)脑出血的疗效，结果发现微创血肿清除术治疗中等量脑出血较内科保守疗法更能降低病死率，对神经功能恢复及提高患者的日常生活活动能力有较好的疗效。
　　【参考文献】
　　[1]许瑞雪,刘荣耀,徐英辉,等.高血压脑出血的外科治疗分析[J].中国临床神经外科杂志,2007,12:622-624.

　　[2]王朝晖,王海静. CT导向微创手术治疗高血压脑出血的效果[J].青岛大学医学院学报,2007,43(5):455-456.

　　[3]包频.螺旋CT定位钻孔引流治疗高血压脑出血[J].中华神经外科疾病研究杂志,2007,6(1):80-81.

　　[4]孟兆鹏,张锋.微创技术治疗高血压脑出血的临床分析[J].临床神经外科杂志,2007,4(4):173-174.

　　[5]何远宏,晁志文,张敏,等.微创血肿清除术治疗基底节区中等量脑出血[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(9):52-54.