神经外科重症患者的监护

　　作者;吴春红,王锦丽 作者单位：广西平南县第二人民医院神经外科 537307

　　【摘要】总结神经外科重症患者监护的主要内容及护理。密切观察生命体征、瞳孔、意识、肢体活动及专科护理。85例患者均得到良好的观察及护理，及时发现病情变化而采取了相应措施。严密观察病情变化，及时有效的治疗和护理是提高神经外科重症患者的治愈率、降低病死率的关键。
　　【关键词】 神经外科,重症患者,监护内容,专科护理

　　一、特点
　　1、急、危、重，病情恶化快，康复缓慢。 2、意识不清，无自知力。 3、烦躁不安，不配合治疗。意义：急性期死亡率高，主要死亡原因：颅内高压、脑疝、上消化道出血、感染、急性肾功能衰竭。监护的重要性：严密监护能及时而准确地掌握病情。给予正确治疗，尽可能的减少继发性损伤(脑干损伤、脑梗塞、脑水肿)。使患者平稳度过危险期，为疾病的恢复提供良好的治疗环境和条件。降低危重病人的死亡率、致残率。
　　二、临床资料
　　2013年4月1日至6月30日我在广东三九脑科医院神经外五科重症监护室进修共收住85例重症患者。
　　1、一般资料 本组85例，年龄6个月～82岁，平均年龄38岁，其中特重型颅脑损伤10例(硬膜外血肿8例，硬膜下血肿2例)，脑挫裂伤8例，脑挫裂伤合并颅内血肿5例，原发性脑干损伤5例，脑出血5例，颅内肿瘤术后52例。
　　2、观察指标 我们采用多参数监护仪对患者进行心率、呼吸、血压及血氧饱和度24 h动态监测，同时根据病情使用颅内压监测仪进行颅内压监测，密切观察神志、瞳孔、电解质的变化。
　　三、监护的内容

　　T　P 　R　　BP，神志、瞳孔、运动、感觉、反射、颅内压等。直接反映脑功能障碍程度。
　　(一)血液动力学监护：包括心率、心律、动脉血压及中心静脉压等。可以提供有效循环血量及身体各个部位的血流动态变化参数，为治疗提供依据。
　　1动脉血压监护：可作为了解病人有效循环状态的主要指标(1)血压过高：一过性升高——应激、颅内高压、脑血管痉挛，血压过高可导致损伤部位局部过度充血或出血。(2)血压过低：见于有效循环血量不足、脑干功能衰竭，当BP〈77mmHg时，脑的血流灌注量将严重不足。当BP〈40mmHg时，脑组织完全缺血缺氧。长期低血压，加重脑水肿。:2中心静脉压监测：CVP对于病人心功能和血容量的制定以及指导输液很重要，特别对于颅内高压患者。患者在脱水情况下CVP偏低，一般维持在5～8mmH2O为佳。
　　(二)呼吸功能监护：颅脑损伤病人常导致中枢性呼吸障碍。呼吸功能监护主要内容包括：呼吸频率、潮气量及血氧分析。
　　1、呼吸频率变化：呼吸过快 >30 次/分 ——脑缺氧、颅内高压。呼吸过慢< 10次/分——脑疝、呼吸中枢受损、不适当使用镇静剂。
　　(三)神经功能的监护：主要指对病人的意识状态、瞳孔、肢体运动及感觉和浅深反射、病理反射等的观察、判断。
　　1、意识观察可分为：意识清醒、嗜睡、神志模糊、浅昏迷、深昏迷。
　　2、格拉斯哥昏迷计分法：按病人睁眼、语言和运动三项反应的情况给予计分，总分高为15分，低为3分。分数越低，表明意识障碍程度越重。颅脑损病人的伤情分类：

　　根据GCS评分和伤后原发昏迷时间的长短，可将颅脑损病人的伤情分为：

　　轻型：13～15分，伤后昏迷在30分钟内。
　　中型：9～12分，伤后昏迷在30`～6小时。
　　重型：3～8分，伤后昏迷在6小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上。
　　特重型：3～5分。
　　3、瞳孔的观察：观察内容：大小、是否正圆、对光反射。
　　正常直径：3～4mm，当瞳孔轻度增大，对光反射迟钝，可能是颅内高压。
　　单侧瞳孔散大：同侧颞叶钩回疝。
　　双侧瞳孔散大：颞叶钩回疝继续不断恶化，病情危急。
　　双侧针尖样瞳孔：桥脑出血。
　　4、一般神经功能的监护：是指对肢体运动、感觉、反射以及对颅神经的密切观察。
　　(四)颅内压监测(ICP)：是脑组织对蛛网下腔产生的压力，正常成人为70～200mmH2O。
　　准确、持续的颅内压监测是合理、有效治疗颅内高压的前提。有助于判断病情、治疗方法的选择、预后的判断。
　　(五)血糖监测：重型颅脑病人血糖升高与病人的病情、预后密切相关。血糖越高，预后越差。
　　正常人血糖：3.5～6.0mmol/l，测血糖时，尽量避开输葡萄糖液，以免影响检测结果。为了防治高血糖症，一般用5%GS，当病人的血糖>11.1mmol/l 时应使用胰岛素降糖治疗，以免加重病情。
　　(六) 电解质的监测：对颅内肿瘤术后患者，特别是垂体瘤、氨区肿瘤影响内分泌功能的术后患者，严格记录出入量，保持出入量基本平衡，严格控制尿量，根据尿量谨慎合理使用垂体后叶素。
　　四、治疗中的注意事项
　　1、头部体位：应将病人头部置于正中位,并抬高15 ～30°,避免扭曲或压迫颈部,保持颈静脉引流通畅,有利于脑脊液引流而降低颅内压。
　　2、控制体温：体温升高可增加脑代谢和脑血流量，加重脑水肿而使颅内压进一步升高。因此，对发热病人应尽早查明病因，采取针对性的治疗 措施，积极控制体温。早期可以给予头部冰帽、冰枕，降低颅内温度，降低脑组织耗氧量。
　　3、保持适当的体液循环：临床上应尽量避免血压过高或过低：低血压时可导致脑灌注压下降，影响脑组织供血，加重脑水肿。血压过高可导致区域性脑血流增加，可加重脑水肿和颅内高压。
　　4、镇静、防止癫痫发作。
　　5、限制补液量及补盐量：脑水肿的高峰期是在伤后5～7天，补液量一般控制在2000～2500ml。
　　输液速度不宜过快，一般40gtt/min。
　　6、脱水剂的应用：常用脱水剂：Mannitol、Lasx、白蛋白、甘油果糖。Mannitol 20～30min内滴完，每6～8小时给药一次，严禁输液外渗。Mannitol、Lasix交替使用，脱水效果显著。
　　五、术后护理非常重要
　　1、引流管的护理：对放置脑室内、硬膜下引流管的患者，引流袋应上提，比侧脑室中点(以耳廓顶点作水平线)高10～15cm。病人过床时或送CT检查时，应夹闭引流管，以免脑脊液过度引流，颅内压突然下降，使脑皮质塌陷，皮质通向矢状窦的桥静脉撕裂，引起硬膜下血肿。换引流袋要严格无菌操作，以免引起颅内感染。保持引流管通畅，避免引流袋受压或牵拉。
　　2、骨窗的护理：病人翻身侧卧时，避免骨窗受压，引起脑挫伤或颅内压升高。注意敷料干洁，如发现皮瓣缝合囗有较多渗血或渗液，应及时报告医生处理。以免引起颅内感染。
　　脑脊液漏的护理：1、体位：头高30°，卧向患侧，有利于漏出液引流。2、保持鼻腔、耳道清洁，避免擤鼻、咳嗽、及用力屏气，保持大便通畅。
　　腰穿的护理：1、去枕平卧6小时。2、注意腰穿后低颅压。脑水肿反跳现象的处理：

　　多发于广泛脑挫裂伤患者，发病后2周内，脑水肿高峰期或脱水药逐步减量或补液量过多、输液速度过快出现。主要表现为病人病情加重，反应差，呼吸急促，心率加快，高热;瞳孔不等大或双侧瞳孔散大，对光反射消失，血压下降等。观察生命体征、瞳孔、意识、肢体活动,及加强基础护理和专科护理。
　　六、小结
　　通过密切观察生命体征、瞳孔、意识、肢体活动及专科护理，85例患者均得到良好的观察及护理，及时发现病情变化而采取了相应措施。无死亡病例，患者都得到大的康复。
　　参考文献
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　　[2]何妙莉.物理降温在重度脑损伤的应用和护理62例[J].实用护理杂志,2002,8(18):21.

　　[3]神经外科脑脊液漏的护理 - 内蒙古中医药 - 2009, 28(20).