小骨窗微创手术治疗基底节区脑出血

　　作者：尚彬,范润金,赵伟 作者单位：(南充市中心医院神经外科 四川南充 637000)

　　【摘要】目的：分析小骨窗微创手术在基底节区脑出血中的临床应用效果。方法：对246例基底节区脑出血患者进行小骨窗开颅微创手术治疗的病历资料进行分析。结果：手术疗效满意，按ADL 疗效评定标准：恢复良好 196 例，恢复不良28例，死亡22例。结论：小骨窗开颅入路微创治疗基底节区脑出血具有快速清除血肿、减压快、创伤小、手术出血少、疗效好等优点，具有临床应用价值。
　　【关键词】脑出血,小骨窗开颅,微创手术

　　高血压性脑出血是高血压病严重的并发症之一，男性发病率稍高，多见于50～60岁的老年人，但在年轻的高血压患者也可发病。高血压性脑出血常见的部位为基底节区，手术治疗的目的在于消除血肿，降低颅内压，解除脑疝的发生和发展，改善脑循环，促进受压脑组织的近早恢复[1]。因老年人多数伴有心、肺、肾等脏器病变，传统的骨瓣开颅手术常难以承受，手术效果欠佳，病死率高。我院自2002年以来根据患者的病程特点、临床表现、血肿部位和大小、全身情况，借助头灯或冷光源吸引器下行小骨窗微创开颅手术治疗基底节区脑出血246例，取得满意效果。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1　一般资料　本组患者中男132 例，女114 例，年龄42～ 79 岁。 有高血 压病史227 例。GCS 评分：6 分以下27 例， 7～ 8 分36例，9～ 11 分139例,，12～ 13分44例。所有病例均经头颅CT 检查证实，出血量(按多田公式计算) ：30～110m l，平均 52毫升。手术时间以发病至手术时划分：超早期手术 (发病后6 小时以内) 122例，早期手术(6～ 24 h) 76例，延期手术(> 24 h) 48 例。
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　　1.2　手术方法　在颞部头皮(从颧弓稍上方起向后上方)作直线切口，长约4cm，撑开器撑开，骨窗大小约3cm×3cm，放射状切开硬膜，在颞中回中份切开皮层约2cm，脑穿针定位血肿腔，沿穿刺方向逐渐暴露出血肿腔，用头灯或冷光源吸引器直视下在血肿腔内清除血肿，不必勉强清除粘附牢固的凝血块，尤其是底部血块不可强行剥离，要保护好血肿壁不受损坏，避免引起新的出血。血肿大部分清除后脑压明显下降，术区无需放置引流管，给予可帖覆人工硬脑膜修复硬膜，缝合头皮。
　　2 结果

　　术后3个月随访,以日常生活能力(ADL)分级法评价：Ⅰ级(完全恢复日常生活)25例(10%)，Ⅱ级(部分恢复或可独立生活)78例(32%)，Ⅲ级(需人帮助、扶拐可行)93例(38%)，Ⅳ级(卧床但保持意识)24例(10%)，Ⅴ级(植物生存)4例(2%)，死亡22例(8%)。
　　3 讨论

　　3.1　手术时机　高血性脑出血的手术治疗应在出血尚未引起继发的致命性损害时才有价值。脑出血后各种综合作用的结果致局部脑血流量保持在较低水平，持续脑缺血进一步加重脑水肿而形成恶性循环。因此积极清除血肿、解除占位、防治脑水肿，打破这一循环，对出血后脑组织的功能恢复有积极作用。故手术的主要目的是清除血肿，降低增高的颅内压，解除脑疝的发生和发展，改善脑血循环，为受压脑组织的及早恢复创造条件。有资料显示，除手术的时机外，选择合理的手术入路和方法是外科治疗成功与否的关键。脑出血后，由于血肿急性占位挤压及血液成分对其周围脑组织的损害，使血肿周围的正常脑组织坏死、血管周围性出血、海绵性变性及组织水肿等一系列病理改变，由于受损害范围逐渐扩大，颅内压不断增加，使意识障碍加深，肢体瘫痪加重，常在1周内合并脑疝及其它合并症而死亡。为了有效地降低颅内压，减轻上述病理生理改变，避免病情恶化，尽早清除血肿是抢救成功的关键。文献报道[2]认为，超早期(发病后6小时内)、早期(发病后24小时内手术能降低病死率，改善生存质量。超早期是手术的佳时间窗。
　　1.2　手术方式　采取何种术式尚有不同认识，目前临床上常用的方法有：传统小骨窗开颅血肿清除术、骨瓣开颅血肿清除术、立体定向血肿穿刺碎吸术等几种术式。本院多采用小骨窗开颅，但对部分血肿量偏大、中线移位明显或者脑疝形成者，仍可采用骨瓣开颅清除血肿，必要时去大骨瓣减压。本组全部采用小骨窗开颅治疗高血压脑出血病人246例，手术成功的关键主要是：①手术定位，操作位于血肿的中心部位，周边部分亦容易探及。②选择脑皮层切口时，应避开功能区。此外皮层切口不必太大，尽量不跨越脑沟，否则损伤脑供血动脉，既增添了术中止血的麻烦，又加重脑组织的缺血损伤。③首先吸除中心部位的血肿，速度不必太快，在吸除中心部位血肿时，周边血肿在颅内压力的挤压下，会自行向压力低的手术部位移动，必要时可以用冲洗器冲水，血肿多可自行涌出，而不必强行用脑压板牵拉暴露。④手术过程中使用头镜或冷光源吸引器，吸引器不可触接周围脑组织，否则深部出血时止血比较困难。部分深部血肿，吸引器如难以吸除，不强求完全清除血肿。如血肿位置较浅，可用肿瘤钳分块将血肿块夹成碎块后取出，不可用暴力牵拉血肿块，以免扯断深部动脉。⑤为防止术后再出血，除术中严密止血外，术后控制好血压是关键。在术后拔除气管插管前，病人血压多比较高。我们多采用佩尔地平以及硝酸甘油降压，尽量防止出现血压过低现象。
　　3.3　小骨窗开颅微创治疗高血压脑出血的优点　①缩短了手术时间, 争取了手术抢救的机会。直切口手术简单，定位准确，手术时间短，出血少，减压迅速。 ②在血肿清除后大部分可以严密修补硬脑膜，颅骨缺损面积不大，且缺损位于颞肌下，能保持颅脑的相对完整性，减少了术后并发症的发生及后期的颅骨修补术。③采用头灯或冷光源吸引器，直视下清除血肿，由浅入深，缓慢吸除，随着血肿减少，脑组织塌陷，周围的血肿可移至视野下，再逐步吸除。手术视野清晰，照明良好，减少了手术的创伤和副损伤。止血，降低了手术后再出血的风险。
　　【参考文献】
　　[1]毛群,勾俊龙.外科治疗脑出血回顾与展望[J].国外医学•神经病学分册,2010,30(5):420.

　　[2]王建清,陈衍成.高血压脑出血手术时机的规范化研究[J].中国微侵袭神经外科杂志,2003,8:21-24.

　　[3]赵伟,尚彬等.小骨窗开颅治疗高血压脑出血189例[J].西部医学,2007,19:1101.