肺炎性假瘤影像学、纤支镜及临床病理研究

作者 作者单位
彭再梅 中南大学湘雅二医院呼吸内科 放射科 胸外科 湖南 长沙 410011

彭述平 中南大学湘雅二医院呼吸内科 放射科 胸外科 湖南 长沙 410011

周新民 中南大学湘雅二医院呼吸内科 放射科 胸外科 湖南 长沙 410011

1 临床资料

1.1 一般资料
本组102例，男77例,女25例;年龄8～70岁，平均(52.9±11.6)岁;其中60岁以上41例,占40.2%，40～59岁32例,占31.4%;病程1 d～2年，中位病程为2.9个月。主要症状为咳嗽(63.7%)、咳痰(22.5%)、少量咯血及痰中带血(27.4%)、胸痛 (18.6%)、发热(13.7%)、气促胸闷(5.9%)，体检发现肺部肿块影而无任何症状者10.9%。本组患者均经手术或胸腔镜34.3%)，2000～2004年44例(43.2%)。
1.2 方法

所有病例均进行X线胸部正侧位片及双肺CT检查;69例行纤维支气管镜检查，并在支纤镜下行肺活检;38例术前在CT定位下经皮肺病灶穿刺活检。实验室检查包括血常规、血沉(ESR)及癌胚抗原(CEA)等。
1.3 统计学分析
统计分析采用χ2检验。
2 结 果
2.1 实验室检查
血常规显示42.2%的患者有白细胞及中性粒细胞增高;31.4%的患者血沉增快;6.9%的患者CEA升高。
2.2 X线及CT检查
病变大多为单个孤立结节病灶，共89例(87.3%)，两个以上结节病灶13例;11例X线表现为界限不清的肿块。病变分布部位右肺明显多于左肺(表1)。周围型91例，中央型14例。81例病灶为类园形或椭园形，三角形及哑铃状13例，不规则状8例。肺部阴影直径1.2～14 cm。36例肿块边缘整齐，37例有伪足或扫帚征，17例有毛刺，12例可见分叶，5例有钙化，7例可见空洞，两肺陈旧性结核灶3例，肺门及纵隔淋巴结肿大21例。表1 病变分布部位(略)

2.3 经纤维支气管镜及皮肺穿刺肺活检

本组69例术前行纤维支气管镜检查，仅有16例见病变支气管黏膜红肿、增厚、管口狭窄，均未见新生物。其中53例纤维支气管镜下无异常。肺活检或刷片病理改变均为慢性炎症,未见癌细胞。38例经皮肺穿刺病理组织学活检，所见为炎性细胞浸润，未见癌细胞。
2.4 手术结果

肉眼：肿块位于肺实质内约1.0～14 cm不等，无包膜，切面灰白色或黄褐色、暗红色的瘤样组织，部分混杂在一起，质地不均匀。81例与周围肺组织界限尚清，21例与周围肺组织分界不清，5例有钙化，质地韧，实性或有小灶液化腔。诊断为肺癌70例，肺炎性假瘤18例，肺结核瘤14例。不同年龄组之间的术前诊断和术中诊断结果见表2。镜下：见大量中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、纤维母细胞、纤维素及少数嗜酸性粒细胞，部分区域可见散在多核巨细胞,并有不同程度的纤维结缔组织增生和毛细血管增生。这些细胞在同一病变的不同区域成份不一，有的以淋巴细胞浸润为主，有的则以浆细胞浸润为主。炎症区域的肺泡上皮细胞增生,细胞增大，肺泡上皮细胞有时呈腺样、多层和小乳头状结构。在肿块边缘,部分见病变向邻近肺实质的间质扩展。部分炎性细胞累及支气管壁。表2 不同年龄组手术前及术中诊断结果比较(略)

3 讨 论
肺炎性假瘤是一种以炎性肉芽组织增生为主的瘤样病变，其实质为增生性炎症，至今其发病机制不明。由于病人常有与肺肿瘤及肺癌相似的症状，包括咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及胸闷，少数病人有发热等症状，在临床上不易区分，且近年来发病有明显上升的趋势。本组病例中从1990年至2004年每5年的发病数明显上升，且男性明显多于女性，这与屈大望等〔2，3〕报道的相一致;临床症状近64%的患者以咳嗽为主，仅少数病人有咳痰、胸痛及咯血，有10%的患者因体检发现而没有任何症状;而周围型肺癌以咳嗽、咳痰、咯血为主。
肺炎性假瘤与周围型肺癌在X线胸片及肺部CT上大多表现为单个孤立的圆形或椭园形结节影，可发生于两肺各叶及肺段内，好发于两上肺、下叶背段及舌叶，与肺部炎症、结核、肿瘤的好发部位相近,不能根据部位作出鉴别诊断。但是，肺炎性假瘤一般症状较轻或无症状，瘤体增长缓慢，病史较长，可有小空洞、充气支气管征，病灶周围一般无卫星灶，病灶增强显著均匀，病灶基底可广泛贴于胸膜，局部胸膜黏连增厚，但无胸水及胸痛，可有纵隔淋巴结肿大但无融合征象，可提示肺炎性假瘤的诊断。经纤维支气管镜或在CT引导下皮肺穿刺肺活检对肺部周围性病变诊断阳性率较高〔4〕，是获得病理学依据的重要手段。本组病例中，纤维支气管镜直视下大部分(76.8%)病例无异常改变，其肺活检及皮肺穿刺病理检查全部为炎性细胞浸润，为非特异性改变，虽不能作为确诊的主要依据，但可提示为肺部良性病变可能。而肿瘤或结核大多可以找到恶性肿瘤细胞或干酪样坏死物而明确诊断〔5〕。
肺炎性假瘤的病理表现为多样化,有的肿块以淋巴细胞、浆细胞浸润为主,又有以纤维组织增多,血管减少且伴有管壁硬化,还有支气管和肺泡上皮增生,并出现实质性上皮团。故肿块的密度、颜色、硬度等不尽相同。由于组织形态多样,同一病例的不同区域也有差异,主要包括：(1)肺泡上皮明显增生,呈腺样、多层或小乳头状结构;(2) 各种炎性细胞浸润,以淋巴、浆细胞为主;(3)毛细血管增生,管腔扩张;(4) 纤维结缔组织增生;(5)组织细胞及泡沫细胞聚集呈黄色瘤样变化;(6)有的肺泡炎性渗出物机化,呈机化性肺炎改变等，本组病例均符合上述改变。而外周型肺癌病理镜检以恶性肿瘤细胞为主，伴有明显血管增生等。
综上所述，肺炎性假瘤虽不易与肺肿瘤相鉴别，但根据其临床特点及影像学、皮肺穿刺及纤支镜病理检查排除恶性肿瘤大多数可以明确诊断，但纤维支气管镜检查大多镜下无异常，需行肺活检，且其病理无特征性改变，不能明确诊断。临床上不能仅凭大体标本作出判断,术中除快速冰冻病理检查外,术后应将切除的肺部标本再送病理检查以明确诊断,防止漏误诊。肺炎性假瘤虽属良性病变，亦建议手术治疗。
【参考文献】
1 耿 庆，乌 达，张本固.老年肺炎性假瘤的诊断与治疗〔J〕.中国老年学杂志,2005;25(6):627-8.

2 屈大望，张熙曾，苏延军，等.肺部炎性假瘤的临床诊治(附178例报告)〔J〕.中国肿瘤临床,2000;27(6)：455-7.

3 Congregado-Loscertales M,Giron-Arjona JC,Jimenez-Merchan R,et al.Usefulness of video-assisted thoracoscopy for the diagnosis of solitary pulmonary nodules〔J〕.Arch Bronconeumol，2002;38(9):415-20.

4 彭再梅，郑东元，陈 平，等.纤维支气管镜肺活检对周围及弥漫性肺病的诊断价值〔J〕.湖南医科大学学报,2001;26(5):440-2.

5 王淼淼，伍建林，王圆圆，等.肺良性结节与周围型肺癌HRCT表现及病理对照研究〔J〕.大连医科大学学报,2004;26(1)：66-9.