脑卒中气管切开术后肺部感染的防治体会

出血性脑卒中是神经外科常见病之一，其病情危重，患者昏迷常在6 h以上，有明显的神经系统阳性体征和生命体征改变，易因呼吸道梗阻窒息而死亡。因此保持呼吸道的通畅，是抢救生命的关键，而气管切开术是保持呼吸道通畅的重要方法。现总结我科2009年5月~2012年7月脑卒中并气管切开术38例患者的治疗情况，旨在探讨治疗成功经验，吸取失败教训。现报告如下。
 

1资料与方法
1.1一般资料：38例气管切开患者中男18例，女20例；年龄48～70岁。出血部位和出血量：基底节区31例，丘脑6例，大脑皮层1例。血肿破入脑室16例，脑室铸型7例。出血量50～120 ml不等。术前发生脑疝19例，既往有明确高血压病史34例；其他慢性病25例。并发症：急性呼吸衰竭10例；败血症8例；急性心力衰竭4例，消化道应激性溃疡出血36例，死亡3例。
1.2取痰时机：于气管切开次日取气管深部痰液，分别行痰液涂片和痰液细菌学培养。治疗中根据肺部感染情况和痰液颜色变化，随机取痰进行细菌学培养，1~2次/周。
1.3胸部X线片或CT检查：此两种检查可进一步明确诊断，多以床头胸部X线平片为主要检查方法。38例中单侧肺叶渗出性炎性反应21例；双侧肺叶渗出性炎性反应17例；肺叶渗出性炎性反应合并胸腔积液11例；合并霉菌感染7例。
1.4细菌学分析：本组气管切开肺部感染中,革兰阴性菌占感染细菌的78%，主要为铜绿假单胞菌、肠杆菌科、克雷伯菌属等。革兰阳性菌则以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌和肠球菌多见，占检出的22%。药敏试验的结果：G-杆菌的敏感性：青霉素类20%～25%，三代头孢45%～55%，喹诺酮类88%，丁氨卡那90%；G+球菌对上述抗生素的敏感性则分别为80%、25%~45%、90%、85%。此外，对少用的抗生素如万古霉素、氯洁霉素、利福平等几乎都很敏感。氯霉素对G-杆菌和G+球菌仍有60%～80%的敏感性。据本组病例统计铜绿假单胞菌居ICU病房下呼吸道感染革兰阴性菌的首位，这可能与气管插管（或气管切开）造成呼吸道反复感染使呼吸道黏膜屏障受损，使该菌易于黏附定植于细胞表面有关。大肠埃希菌的检出率仅次于铜绿假单胞菌，居第2位。大肠埃希菌为人体正常菌，吸入咽部定植是大肠埃希菌下呼吸道感染的主要发病机制，尤其是重症患者，往往伴有多种基础疾病，且存在营养不良、误吸以及糖皮质激素和广谱抗生素的广泛应用等多种因素的影响，使此菌好发。并在一定程度上使大肠埃希菌感染发展为难治性感染。因此，加强ICU病房清洁消毒及患者的呼吸道护理是减少下呼吸道感染的重要环节。
1.5治疗方法：根据痰液涂片及细菌学培养结果选用敏感抗生素治疗并加强营养支持治疗。加强雾化吸入，稀释痰液促进痰液排出，减少感染发生。重视病室内空气及各种接触性医疗器械的消毒，注意无菌操作，减少医源性因素。协助翻身并结合拍背促进小气道分泌物排出，确保较少肺下垂部位分泌物潴留。1周复查胸片2次，血常规随机检查，动态观察病情变化，必要时重复多次痰液培养及涂片，及时调整治疗。胸部X片线正常，血象正常，痰液明显减少，停用抗生素，进行病情评估后尽早拔除气管套管。
 

2结果

本组35例治愈；1例发展至重度感染家属放弃，随访死亡；2例重度感染并二重感染院内死亡。
 

3讨论

中老年人其肺组织萎缩，肺泡弹力下降，免疫力低下，呼吸肌萎缩，胸廓运动受限，有效气体交换明显减少，且常合并慢性支气管炎、糖尿病等慢性基础病，昏迷后呕吐误吸，术后呼吸道感染，则更进一步使肺部有效气体交换受到影响;血氧含量降低，脑水肿加重，又反过来影响呼吸功能，造成恶性循环［1］。气管切开后反复多次气管内吸痰造成气管黏膜反复损伤，鼻饲方法及体位不当、气管食管瘘，造成食物反流入气道也是加重肺部感染的原因之一。所以脑卒中气管切开术后患者为医院内感染的高危人群。合理应用抗生素，加强肺部感染的防治，积极纠正急性、慢性呼吸衰竭才能提高治愈率。总结本组资料，笔者认为在以下几方面值得注意：①气管切开患者常规每周1～2次无菌操作采集气管套管分泌物，送细菌学培养。对疑有厌氧菌感染的病例，加送标本作厌氧菌培养。本组药敏结果表明，G-杆菌对青霉素类只有低度敏感性，而对第三代的头孢菌素亦只有中度的敏感性。这是由于G-杆菌能产生新的β-内酰胺酶或通过新的方法产生β-内酰胺酶的缘故。而且，β-内酰胺酶的抑制剂如棒酸等，无助于解决这种选择性耐药问题。院内真菌获得性感染已成为日益严重的问题，是气管切开术后患者死亡的重要原因。表浅部位的真菌感染，如臀部、背部皮肤真菌感染，提示要注意呼吸道、胃肠道等深在部位的霉菌感染和霉菌败血症的可能性。真菌败血症异常凶险顽固，往往导致肝功能、肾功能衰竭而死亡。治疗时，应停用广谱抗生素，酌情选用两性霉素B、氟胞嘧啶、酮康唑或氟康唑等［2］。临床上连续应用广谱抗生素2周以上出现难以控制的感染，或根据药敏选择抗生素仍不能控制感染者，应高度怀疑二重感染。②雾化器部件、氧气管、呼吸机部件等应严格消毒,杜绝吸痰及医疗操作随意性，严格无菌操作。吸痰操作由浅入深，禁忌一插入底，以免将气管外痰液带入气管。气管切开患者呼吸道感染几率随着吸痰次数增加而提高。对神志清楚患者、有咳嗽及吞咽能力者，给以翻身拍背后协助患者自行咯痰。清除口咽部分泌物，防止细菌下行引起肺部感染。充分湿化气道,稀释呼吸道浓缩黏稠分泌物，减少细菌繁殖。保持气管套管清洁,常规消毒管周围皮肤和管壁。昏迷患者鼻饲时，应少量多餐，根据病情可抬高头部30°～45°,减少反流，并加用胃肠动力药物促进胃肠功能恢复。③严重呼吸衰竭死亡之原因即缺氧所致的中枢神经系统或心血管系统异常改变。紧急情况下给氧不必顾及浓度，一般而言，越高越好。呼吸功能稳定时必须注意将给氧浓度调节至能纠正缺氧所需的低水平，防止氧中毒。④根据痰液培养及药敏试验结果原则上大剂量、长疗程、联合用药,当肺部感染控制及脑部情况好转后尽早拔除气管套管，避免气管长时间开放，反复感染。⑤加强营养支持治疗，增强患者抵抗力。有学者认为白蛋白有降低肺部感染的作用,故术后可适当输注白蛋白血浆等血制品。⑥综合因素及治疗：肺部感染的好转与颅内病情好转密切相关，应加用催醒药及神经营养药等治疗促进神志恢复。当患者意识清醒，咳痰反射改善，可减少气管内吸痰次数，以减少有创易交叉感染的操作。同时积极防治消化道应激性溃疡出血、水电解质酸碱失调；维护各脏器功能。
 

4参考文献
［1］王忠诚.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，1998：268-269.

［2］江基尧,朱诚.上海：现代颅脑损伤学［M］.上海：第二军医大学出版社,2004，9（2）：260.