医疗器械评价体系构建——存在的问题

      根据国家食品药品监督管理局2004年8月9日发布实施的《医疗器械注册 管理办法》和国家食品药品监督管理局2004年4月1日实施的《医疗器械临床 试验规定》，我们对产品分类管理的方法及其临床的管理方法尚不尽合理，有些甚至概念不清，比较粗放，审评尺度也不好把握。从评价实践中，作者深切 地感受到，目前，我国的市场准人评价工作缺乏系统和清晰的思路。现有法规 虽然部分借鉴了国外的先进经验，也引用了一些通行概念和方法，但不能有效 地整合、指导和配套，制度不完善，可操作性不强，产生空泛和不合理的问题，没有形成科学的评价体系。绝大多数审评机构在对市场准人申报资料进行评价 时，主要依靠审评人员个人对器械的理解和审评经验。由于现有审评人员的知 识层次、审评经验和专业背景的局限性，再加上缺乏客观数据和信息的支撑，造成对提供的申报资料要求不一致。
         因此，很有必要形成基于科学评价原理和 方法的共识，为医疗器械评价的公开、公正、公平创造条件和基础。 作者认为，首先需要引起政策制定者关注并得到切实解决的是，当前在器 械的市场准人过程中和市场准人后存在的若干问韪。从目前已经实施的诸多管理办法看，由于医疗器械的技术复杂程度较高，这些办法和措施对审评、审批 乃至监管的把握尺度都没有完全到位，尚难以适应或满足方方面面对制度建设的日益提高的要求。尺度过严，制约了企业的创新和不断完善的热情；尺度过松，叉容易使不能证明安全有效的器械流人市场，对公众造成不应有的伤害。

      目前，我们国家对于器械评价工作的定位和内容尚缺乏完善的整体规范和系统的制度安排。工作机械、刻板甚至盲目，审评人员对医疗器械特点认识不深人、不透彻。因此，尽快形成一套能够指导评价工作的指南性文件，指导我 们医疗器械市场准人的评价和再评价工作，已是当务之急。审评中心仅 建立了一些针对某些高风险产品的审评指南，这些不足以形成对整个医疗器械技术审评工作的指南性文件，且由于缺乏中心指导思想，有些内容还容易产生自相矛盾的现象，没有总结出其中的规律，缺乏整体科学性，不能和国际通行做法接轨，而这些不合理之处会造成企业的超额负担。 例如，目前已有的规定和办法虽然提到了实质性等效的概念，也进行了某些临床验证方面的规定，但没有建立“实质性等效”与“临床验证”之间的明 确联系，仍不加区分地一味要求国家／行业已制定性能标准的实质等效性器械开展大样本量的临床调查，也没有提出具体的管理措施和解释。而要求创新性器械开展的临床研究有时例数要求过高，有时例数明显不足，缺乏一定之规。例数要求过高，企业负担过重，例数不足则安全有效性得不到保证。此外，虽然已对部分高风险器械尝试开展有条件上市，但对于批准有条件上市没有设置一定的约束条件和跟踪要求，容易造成风险不可控；虽然提出了临床备案，但没有具体措施和管理办法，缺乏可操作性依据；虽然建立了临床基地医院目录，但却是以药品临床基地为基础开展医疗器械临床研究或调查，不够完善并缺乏区别化和层次化管理；临床研究或调查不严谨，例如缺乏对临床研究人员、机构资质的具体要求和建立多层次临床试验机构等；虽然对境外器械申报提出了一些资料准备的要求，但缺乏原则要求，造成管理无序或不合理；虽然对一些 第二类器械豁免了临床研究或调查，但豁免的数量远远不够，也没有建立明确的豁免临床研究或调查的墓本原则；虽然区分了第二类和第三类器械，但在管理手段和申报条件上没有多大的区别；虽然也提到了新产品的内容，但定义不清，没有具体的、明确的管理措施；虽然建立了审评机构，但没有突出审评机 构的评价职能定位及明确与检测机构的职能分工；虽然在审评中心建立 了退审机制，但具体内容不够明确，并存在不合理之处，且由于制度不明确，造成尺度不统一而容易产生随意退审行为；虽然想建立绿色通道，但缺乏合理的方法，且缺乏有效规定或渠道，没有建立实质性等效器械（即所谓的成熟器 械）或其他适用器械的简化申报程序，也没有为器械的持续性改进和完善建立审评通道；对重新申报注册的器械的管理也缺乏合理的办法，有些重新申报的难度甚至比初次注册时还要大，给申请人造成了许多困惑，使其无所适从；高风险器械被批准上市或有条件上市后，缺乏有效跟踪和管理措施，造成监管的空白.

      在评价工作中还有一些其他尚待解决的问题。例如，大部分境外产品在申 报注册时已经不要求进行临床调查，根据国外相关法规豁免临床调查的境外企业在向我国政府进行申报时也可免除临床调查，变相享受了超国民待遇；另一方面成熟或常规的境内医疗器械产品仍然需要进行临床调查，国内企业显然受 刭了不公平待遇。另外，产品哪怕发生了一点点未对安全有效性产生影响的变 化也被要求重新做临床试验或重新注册，没有尺度来规范，给境内企业造成了 许多不必要的经济负担和社会资源的浪费，限制了制造商对产品主动改进和完 善的积极性。还有，即使在国家／行业已经为合法上市的同类器械发布了产品性 能标准，且该类器械已经被批准了若干临床适应证的情况下，申请上市的境内 生产实质等效性器械仍被要求针对已被批准的各个相关适应证开展相同的大样本量的临床试验，才能批准所申请的适应证范围，这种做法是不合理的，也是毫无意义的。许多境内生产第二类实质等效性器械仍被要求开展临床试验，用 以证明安全有效性，也是没有意义的（虽然国家食品药品监督管理部门已经批 准允许部分第二类器械豁免临床试验）。

      目前，以美国为例，一个实质性等效器械的审批通常在半年到九个月内完 成。而我国的注册审批时间少则三个季度，多则两到三年甚至五六年时间，制度效率不高也不合理。由于审评效率低下，造成企业的时间成本过高，对行业的发展极其不利。 而对境内外生产企业的质量体系过程监管以及对临床机构使用器械情况的监管严重不足，使产品上市后的监管不能充分到位。

      2011年之前，境内90%以 上的各类不良反应事件未被上报。这就造成了整个监管系统接近开环状态，无法形成有效反馈，无法评价审评工作的效果并促进审评工作的进一步完善，给 市场准人的评估和总结以及上市后的市场监督造成了极大困难。随着圉家对不良反应监测力度的不断加大，这一现象有了一定的改观，但还远远不够。在执行现有的管理法规开展审评工作的过程中，无论是审查人员还是众多 企业，对如何能够提供充分完整的申报资料，即能够证明器械符合上市要求，实际上都存在一些困惑。审评机构的审查人员向申请人提出的一些问题，有些是正常的要求，而有些是不合理的要求，根本原因还是没有清晰、明确的审评原理性指南和制度来规范并培训和引导新的审评人员开展正确的工作。从专业管理的角度看，由于缺乏对医疗器械技术特点和规律的深刻认识，在政策制定 的过程中缺乏原理性的理论支撑，管理工作必然存在一定的偏差和不足，也必然使政策制定和执行的力度大打折扣。由于制度不够完善，也无法对器械实施切实有效的监管。 国家食品药品监督管理局的领导看到了目前存在的问题，非常关心审评工 作，提出了审评工作应与社会和企业生产经营实际相一致的目标和期望，这个意见是十分深刻的。