短暂性脑缺血发作患者进展为脑梗死因素的回顾性分析

        短暂性脑缺血发作(TIA是脑卒中的一个常见类型,TIA是脑梗死的超级预警信号,有一部分患者在TIA发生后的短期内可进展为脑梗死,一项近的大样本荟萃分析研究发现,TIA患者中约有5%在发作后48h内发生脑梗死[1],TIA后1年内发生完全性脑卒中的危险性是无TIA史同类人群的12倍[2],TIA起病后早期易进展为脑梗死,是进行干预的重要时期[3],尽早评价TIA危险因素,可以使IA患者短期内脑梗死的发生率减少>80%[4],对T1A患者应该进行全面的病因检查,评估相关危险因素,预测T1A后进展为脑梗死的危险,从而采取有效的治疗措施,以减少脑梗死的发生。本研究通过回顾性分析123例TIA患者的临床资料与核磁共振血管成像检查,探讨TIA患者进展为脑梗死的危险因素,以便对TIA患者进行早期评估,及时干预,以减少脑梗死的发生。 
        1资料与方法 
        1.1一般资料 连续选取2010年1月至2012年10月在我院神经内科病房住院的⒓3例TIA患者,TIA诊断符合以下标准:①突然发生的神经功能缺损,症状和体征在zh内完全消失;②头CT和(或)MRI检查证实无出血、占位及可以解释症状的定位责任病灶。排除标准:局灶性癫痫、梅尼埃病、阿斯综合征等发作性疾病。脑梗死的诊断符合第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准,所有发生脑梗死的患者临床体征与头颅CT/MRI结果符合,且均为新发病灶,其中男性73例,女性~,Ô例,年龄33~87岁,平均(61.%±11 28)岁。TIA发作时的主要临床表现:单侧肢体无力的y例,构音障碍或失语35例,头晕16例,纯偏身感觉障碍12例,复视2例,视物模糊3例,意识障碍1例。伴有脑卒中史的z例,高血压病75例,糖尿病21例,颈内动脉系统75例,椎基底动脉系统38例,颈内-椎基底动脉系统10例。 
        1.2“ABCD2”评分法应用Jollll哎on等提出的评估TIA患者进展为脑梗死风险的评分系统,具体包括:①年龄≥60岁=1分;②血压:收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥⒇mmHg=1分;③临床特点:单侧无力=2分,语言障碍不伴无力=1分,其他症状=0分;④症状持续时间:≥60m血=2分,10~59m血=1分,(10而n=0分;⑤糖尿病=1分。 
        1.3磁共振检查MRI扫描采用德国西门子1.5-T MRI设各,包括T1WI、”WI、DWI序列扫描,磁共振血管成像(MRA)采用三维时间飞跃技术(3D-TOF)检测颅内血管,包括颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉和大脑后动脉。根据管腔直径减小和信号丢失将狭窄的程度分为<50%组、≥50%组。 
        1.4统计方法应用叩SS10.0统计软件进行数据处理,计数资料采用/检验,采用Logistic回归分析影响TIA进展为脑梗死的独立危险因素,P<0.05为差异有统计学意义。 
        2结果

        2.1 ABCD2评分与TIA后脑梗死发生率的关系TIA后32例(26.0%)患者于2周内发生脑梗死;AB-CD2评分)3分患者,发生脑梗死23例(36,5%);ABCy评分≤3分患者例,发生脑梗死9例(15.0%),两组患者脑梗死发生率比较差异有统计学意义(P<0.01)。 
        2.2颅内动脉病变与TIA后脑梗死发生率的关系本组I23例TIA患者,颅内动脉狭窄≥50%患者76例,乃例(32.9%)进展为脑梗死;颅内动脉狭窄(50%患者狎例,7例(14,9%)进展为脑梗死,两组患者脑梗死发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。 
        2.3 TIA患者一般相关危险因素分析在年龄≥60岁、单肢无力、症状持续时间≥10血n、糖尿病、ABCy评分>3分、既往脑卒中病史、吸烟(P<0.01)、发作次数≥3次、颅内动脉狭窄≥50%(P<0.05)的患者中脑梗死的发生率显著增高,而在语言障碍不伴肢体无力、症状持续时间(10min、高血压病、饮酒的患者中脑梗死的发生率无明显增高(P>0.05。详见表1。 
        2.4 TIA患者进展为脑梗死的Logistic回归分析Logistic回归分析发现,ABCD2评分>3分、糖尿病、既往脑卒中史是TIA后2周内发生脑梗死的独立危险因素。详见表2。 
        3讨论

        短暂性脑缺血发作是指伴有局灶症状的短暂的脑血液循环障碍,以反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点,症状和体征在⒛h内消失。症状持续时间短,发病后能完全恢复正常而不易引起患者及家属重视[5]。2009年AHA/ASA专家将TIA概念更新为:由于局部脑、脊髓或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作,无急性脑梗死的证据[6],国外等报道TIA患者7d内进展为脑梗死的发生率达8%~10,5%,Johnsωn等[7]报道TIA患者gO d内进展为脑梗死的发生率达10.5%~14.6%,其中一半发生在2 d内。国内王志红等[8]报道TIA患者I周内进展为脑梗死的发生率为4%,1个月内进展为脑梗死的发生率可达绲%。本研究组的123例患者,TIA后2周内脑梗死的发生率为,与国外文献报道比较脑梗死的发生率明显增高。这与我们以住院患者为研究对象有关,住院患者临床症状严重,发作次数多,症状持续时间长;未到医院就诊或虽到医院就诊但未被收住院的患者临床症状轻,发作次数少,症状持续时间短。这说明TIA患者病情不稳定,进展为脑梗死的风险较大,早期对TIA患者进行风险评估并干预有十分重要的临床意义。 
        20O7年Jolll哎c,ll等根据临床特征提出的简单量表ABCD2评分法,可以评估TIA发作后2d内进展为脑梗死的风险,研究显示高危(6~7分)、中危(4~5分)和低危(0~3分)的患者在TIA后2d内进展为脑梗死的发生率分别为81%、41%和1.0%。⒛08年Gh等「9J通过多项分析研究得出结论:ABCr评分)3分的TIA患者脑梗死的发生率高,应及时进行危险分层评估,早期干预脑梗死的发生。ABCD2评分越高,再发脑梗死的危险性越大,本组病例研究中AB-Cy评分)3分患者脑梗死发生率较ABCy评分≤3分患者高,比较差异有统计学意义(P<0.01),Lostic回归分析发现,ABCD2评分)3分是TIA后2周内发生脑梗死的独立危险因素,证实ABCy评分法有一定的临床价值及预测性,能快速鉴别TIA可能进展为脑梗死的高危患者。有文献报道TIA发作3次以上,高血压病史是TIA患者发生脑梗死的独立危险因素,也有研究报道年龄大于ω岁、症状持续时间超过10血n、运动障碍、言语障碍和糖尿病是TIA患者进展为脑梗死的5大危险因素,本组病例研究还显示在年龄≥60岁、单肢无力、症状持续时间≥10min、有脑卒中病史、吸烟(P<0.01)、发作次数≥3次(P<0.05)的患者中脑梗死的发生率明显增高,上述因素中很多为ABCy评分的重要评分依据,从而进一步证明ABCD2评分的应用价值。TIA发病机制目前尚不明确,目前主要有如下几种学说微栓子学说、血流动力学改变学说、炎症学说、盗血综合征学说等。目前,对严重颅内外大动脉狭窄引起脑血流动力学改变和动脉粥样硬化斑块脱落阻塞动脉导致TIA的学说比较重视,特别是颈动脉易损斑块的脱落导致TIA进展为脑梗死更加重视。颅内外大动脉重度狭窄患者当血压下降时导致脑组织低灌注/栓子清除障碍,当血压下降低于脑灌注代偿的阈值时即发生TIA或脑梗死,血压升高时脑灌注恢复,临床症状缓解[8]。 
        αs等对98例TIA患者进行前瞻性研究,发现56%的患者颅内外颈动脉狭窄超过50%,单变量分析提示TIA后脑梗死与颈动脉狭窄明显相关,Da访d等[14]报道大动脉狭窄是TIA患者发生脑梗死的独立危险因素,国内邓方等[15J报道TIA后脑梗死的发生率与颅内动脉狭窄程度具有相关性。当血压波动时,若血管狭窄程度较轻或有明显侧支循环形成时,患者可无临床症状或仅表现为TIA;血管狭窄程度严重且无明显侧支循环形成时,动脉远端低灌注,发生不可逆性脑梗死。本组病例的研究显示,颅内动脉狭窄≥50%的患者发生脑梗死的风险明显增高(P<0.O~s),证实中重度脑动脉狭窄是TIA后进展成脑梗死的重要原因,当狭窄≥∞%甚至⒛%以上时,动脉-动脉栓塞、急性脑动脉闭塞、低灌注状态均会引起不可逆性脑梗死。 
        2008年Coutts等将“ABCy”评分法和脑磁共振成像结合来评估TIA患者早期进展为脑梗死的风险,准确度有很大提高,⒛12年西班牙多中心的一项研究结果再次证实了ABCD2评分结合颈动脉和颅内动脉的影像学检查结果可提高预测7d和⒇d TIA患者再发脑梗死的准确性。Sarah等通过对3127例TIA患者2.6年的随访研究发现,糖耐量异常组进展为脑梗死的风险是正常血糖组的2倍,而糖尿病组进展为脑梗死的风险接近正常血糖组的3倍。高血糖可促进缺血脑组织乳酸堆积,加重细胞内酸中毒,破坏血脑屏障,产生氧自由基,损害血管壁,导致脑梗死,高血糖时脑组织缺血又反过来促进血管内皮细胞间黏附分子-1(￡AM-1)的表达及血清可溶性细胞间黏附分子-I(s℃AM-1)的含量增加,形成恶性循环,加重脑梗死,MRI弥散成像显示,高血糖使暂时性大脑中动脉闭塞模型缺血半暗带的脑血流显著减少,再灌注血流受损,与缺血面积增大相一致,证实伴有糖尿病的TIA患者进展为脑梗死的风险高,本组病例的研究显示,糖尿病患者TIA后发生脑梗死的风险显著增高(P<0.01),回归分析发现糖尿病是TIA后2周内发生脑梗死的独立危险因素,证实糖尿病是TIA后进展为脑梗死的重要原因。
        综上所述,TIA与脑梗死的关系密切,对于TIA后再发脑梗死的预测必须结合患者的ABCy评分、病因、发病机制、早期影像学表现。