骨肿瘤科临床药师工作模式探讨

        医院药学服务模式的转变要求药师走进临床,开展临床药学,为患者提供安全、有效的药学服务[l]。笔者自2011年在骨与软组织肿瘤科从事临床药学工作,现将骨肿瘤科临床药师的工作模式`总结如下。 
        1做好查房前的准备工作

        1.1阅读相关的医学专业书籍传统药学教育在基础医学、临床医学以及相关的知识和技能的教育与培养上存在着明显不足。因此,在进人骨肿瘤科查房之前,需要阅读一些相关的专业书籍,如《外科学》《诊断学》《骨科肿瘤学》[2],以弥补药师临床医学知识方面的不足。 
        1.2初步了解骨肿瘤科的常见病种、常用的检查手段临床药师进临床前了解该科室的常见疾病及其发病机制非常有必要,同时也有助于临床药师迅速进人角色,对科室的情况有全面的了解。另外,为了深入了解病情,也为了能够更好地与医生交流,了解骨肿瘤科常用的检查手段在帮助诊断骨肿瘤科疾病时的优势与不足也很有必要。 
        1.3熟悉骨肿瘤科常用的治疗手段临床药师进临床之前熟悉该科常用治疗手段对理清治疗思路、用药思路很有帮助。骨肿瘤科以往采用辅助化疗是指骨肿瘤术后开始接受预定方案的化学治疗(化疗)。而目前多采用新辅助化疗则是将单纯术后化疗更改为“术前化疗-手术-术后化疗”,并根据术前化疗效果指导术后化疗方案的修正[3]。了解该科的常用治疗手段后,临床药师就可以在刚进临床时,重点关注化疗和围术期用药两大方面,以避免不知从何下手的局面出现。 
        1.4掌握骨肿瘤科常用药物的说明书及常用的化疗方案医生董点关注的是药物的适应证和疗效,而临床药师则需要全面关注治疗过程中用药的合理性,所以,从药物的理化性质、药理毒理、药动学到用法用量、药物间相互作用及常用的化疗方案都应是临床药师重点掌握的[4]。 
        1.5参与病区每日交班会临床药师参加交班会可以了解到特殊病例的情况。在了解了这些信息后再去参与查房,就会有的放矢,对有特殊情况如发热、高血压、哮喘等患者重点关注。另外,还可以了解到患者的手术安排,这样就可以及时对患者围术期抗菌药物的使用进行药学监护。同时,在交班会上,还可以与医生讨论病区出现的用药问题,传达新出台的药物政策等,是临床药师与临床医师交流的难得机会。 
        2坚持每日临床查房

        临床药师要成为治疗团队中的一员,就必须要坚持每日查房。参与临床查房,既可以获得患者的手资料,又可以学习到许多的临床技能,有助于将自己掌握的药学理论知识转变为真正的临床药学技能9以达到协助医生合理用药的目的。例如有些医生还习惯于用老眼光去看待吗啡类镇痛药,对患者在查房时反应的疼痛不太在意,这就需要临床药师采用适当的沟通方式向医生传输“让肿瘤患者无痛生存”的新理念,积极而正确地使用吗啡类镇痛药,从而提高患者的生活质量。另外,外科医生一般都是西医出身,不太了解中药。在一次查房过程中,I例患者强烈反映口干,笔者当时向患者建议可以口服一些滋阴的中草药,建议采纳后,症状很快改善。如果不参与查房,患者在治疗过程中特别是用药后的一些真实的感受,临床药师就无法知道,更无法及时提供药学服务。 
        2.1关注化疗药物及化疗辅助药物使用的合理性骨肿瘤相对于其他肿瘤,其治疗还耒完善,而卫^就化疗本身而言还存在着许多的争论与分歧[2I。临床药师在刚人临床时往往很难对医师选择的化疗方案给出评价。但是由于专业上的差异,医生选择化疗方案时往往只重视抗肿瘤药的适应证与疗效,所以临床药师可以发挥专业优势,从药物的用法用量、药物相互作用、药动学等方面,主动帮助医生正确用药,降低药物不良反应的发生率。例如顺铂、奈达铂与卡铂,多柔比星、表柔比星与吡柔比星虽是同类药物使用的溶媒却不同;不同剂量的甲氨蝶呤选用的溶媒也不同,骨肿瘤科使用的都是高剂量的甲氨蝶呤,所以适宜用5%葡萄糖注射液稀释。
        另外,因为化疗药物的不良反应比较太,所以部分化疗药物有稀释后高给药浓度的限定,尤其是多西他赛,不同厂家的浓度限定值不同,这些都是医生易忽视的细节,需要临床药师关注。由于化疗药的不良反应比较大,所以往往会在化疗的同时使用一些辅助药来减少不良反应的发生。作为临床药师,我们应该重点关注这些辅助用药的适应证、用药时机及用药剂量。如化疗前后叨h内不能使用粒细胞集落剌激因子;甲酰四氢叶酸钙一般是在甲氨蝶呤24h后给予,但因治疗骨肿瘤时,甲氨蝶呤使用剂量比较大,所以,一般在甲氨蝶呤使用后4h开始给予,每6h一次,共12次;尿路保护剂美司钠每日剂量应为异环磷酰胺每日剂量的60%,分别于0,4,8h各静注1次,以防出血性膀胱炎;止吐药的使用以预防为主,预防性用药应在化疗前0.5h使用,化疗结束后停止使用;应注意保肝药有其自身不良反应,应避免不良反应加重患者病情,如甘草甜素类,有水钠潴留的不良反应,可导致血压升高,因此高血压者慎用。经过一段时间熟悉了骨肿瘤科的常规治疗,对化疗方案也基本掌握后,可参照美国国立综合癌症网络制定的有关指南及国内外相关文献,对一些问题进行深入研究,如化疗方案制定的是否合理,化疗药物的使用剂量是否合适,化疗药物辅助用药的选择是否合理,是否有更好的替代药物等。 
        2.2关注术后辅助用药的合理性骨肿瘤术后的常用药物有质子泵抑制药、氨溴索、低分子肝素钙、镇痛药、营养支持药等。临床药师应该熟悉这些药物的常用剂量、溶媒、适应证等。笔者刚到骨肿瘤科时,发现奥美拉唑的使用存在很多问题,例如虽然说明书中明确指出使用100mL的溶媒9但部分医生仍使用笏0mL的溶媒。于是告知医生,使用乃0或sO0mL输液,会使配制后的药液pH值降低,增加了药液的不稳定性,且滴注时间延长更容易变色。另外,奥美拉唑的说明书用量为一次们mg,每日1或2次,滴注时间不得少于20min。当每日剂量超过ωmg时分两次给药。审阅医嘱时,发现有的医生使用到一次sO mg,每日1次,于是建议医生分两次给药。在解决这些问题的过程中,只要临床药师指出问题、给出合理化建议时有理有据,将说明书及有关国内外文献相结合,医生一般都会欣然接受。 
        2.3关注围术期抗菌药物的预防应用情况,以确保合理用药,防止发生耐药骨肿瘤科手术相对复杂,加之患者多是经过化疗的体质较弱的患者,骨肿瘤科的医生在围术期使用抗菌药物来预防感染时往往存在用药档次过高、用药疗程过长、剂量过大的问题。所以,临床药师在骨肿瘤科的一个重要而艰巨的任务就是规范围术期抗菌药物的使用。依据是《抗菌药物临床应用管理办法》[5]及卫生部下发的38号文件[6]、32号文件[7]。经过专业的讲解,医生一般都能认识到合理使用抗菌药物的重要性。同时将相关建议打印出来,发给科主任及各治疗组的组长,以再次引起他们的重视,也便于巩固。同时,还可在平日查房及查阅病历的过程中对抗菌药物的不合理应用及时进行干预。 
        3参与护士给药过程的药学监护 
        3.1关注用药细节骨肿瘤科住院患者的给药途径主要是静脉给药,药物配制与输注方法对其疗效及毒副反应有着很大影响。例如奈达铂滴注时间不应少于1h;克林霉素滴注时滴速要慢,每小时不超过1.2g;甲氨蝶呤遇冷会产生结晶,温热溶解后可继续使用;多西他赛为透明油性注射液,溶解缓慢,较易出现溶解不完全现象,冲配和核对时应格外仔细观察;异环磷酰胺、甲氨蝶呤、卡铂、奈达铂、多柔比星、表柔比星等对光不稳定,在输液过程中需要作避光处理。临床药师可以定期举办护士人员的药学知识讲座,以达到提高药物疗效,减低毒副反应的目的。 
        3.2做好不良反应监测骨肿瘤科的治疗手段涉及化疗和手术,而化疗药的不良反应比较多。所以,临床药师有必要协助护士做好不良反应的监测工作,并运用专业知识尽可能的降低药物不良反应的发生率。比如为了减轻术后的肿胀,有的医生会使用七叶皂苷钠。药师查房时发现患者滴注七叶皂苷钠后静脉炎的发生率比较高。于是笔者重点关注了医嘱中七叶皂苷钠的用法用量,发现七叶皂苷钠的医嘱用量达到每日3O mg,甚至笱mg,而说明书中明确指出七叶皂苷钠的每日剂量不得大于20mg,如使用更大剂量则可加重不良反应,导致急性肾衰竭。于是,笔者在科室的交班会上提出了七叶皂苷钠的使用剂量过大的问题,从专业角度解释了七叶皂苷钠易引起静脉炎的原因,并将预防七叶皂苷钠静脉炎的方法`总结好后打印出来交给护士长,取得很好的临床效果。 
        4参与病例讨论

        病例讨论对培养临床药师的临床思维能力有积极作用。临床药师通过分析病例,寻找病例中的问题的解决方法,熟悉临床诊疗内容和实践方法,从而巩固骨肿瘤病的临床理论基础。这样不但可以弥补临床药师临床理论的欠缺,还有助于建立临床思维方式。 
        5及时对患者进行用药教育,重视与患者的沟通[8]

        骨肿瘤科的住院患者多为恶性肿瘤患者,因骨肉瘤居多,所以20岁以下患者占相当大的比例,其病情较重,有时会面临截肢甚至失去生命,加之还要经受化疗药物严重不良反应的折磨,所以患者及其家属思想负担较大,情绪比较急躁或低落,有时会有拒绝用药的现象,所以需要更多的人文关怀。临床药师可以提前向患者及家属介绍一下化疗后的注意事项、可能出现的不良反应,让患者对化疗方案全面的了解,以减轻他们的焦虑情绪,增加其用药依从性。例如告知化疗后的脱发是暂时的,不必过多顾虑;对使用异环磷酰胺、甲氨蝶呤化疗的患者,不仅要鼓励患者多饮水,还要从专业的角度用浅显易懂的语言向其解释多喝水对减轻药物不良反应的重要性,这样可以提高患者的依从性。另外,还要提醒患者化疗会使免疫系统和血液系统受到严重抑制,要尽量避免感染,按时复查血常规并要向患者讲清复查血常规的重要性,以引起患者的重视;向患者介绍营养膳食,以保证其机体处于良好状态,从而坚持完成化疗的全部疗程;根据患者病情和心理特点进行用药教育,增强其战胜疾病的信心,积极配合临床治疗。 
        6结束语 
        临床药师在参与骨肿瘤科临床药学服务的过程中,必须建立临床思维,否则无法与医生和护士进行有效沟通。临床药师对相关临床医学知识必须要了解或熟悉;对医生只是了解或熟悉的药学知识,药师则必须精通。只有这样,临床药师才能和医生在一个水平线上交流,才能真正成为治疗团队中的一员。另外,临床药师应深人临床了解患者,从“细微之处”做起,按照适宜的流程和模式工作,以促进临床药学工作的开展.

        参考文献:

        [1]李蓓,葛卫红,梁毅.国内外医疗机构手术室麻醉药品管理之比较[J].中国现代药物应用,2009,(03):208-209.

        [2]戴春雷,缪旭东,朱元琴.我院手术支持中心的药事管理模式探索[J].中国药房,2012,(01):19.