手术治疗踝关节骨折42例临床体会

        踝关节骨折是常见的关节内骨折，手术治疗是有效的方法。我院于2009年6月至2010年6月手术治疗踝关节骨折患者42例，取得较好疗效。现报告如下。 
        1　临床资料

        1.1　一般资料：42例患者，男32例，女10例，年龄19～74岁，平均37.5岁。车祸伤30例，坠落伤10例，扭伤2例;闭合性骨折40例，开放性骨折2例。全部患者术前均经摄正、侧位X线片和螺旋CT及三维重建检查明确诊断。其中单纯内踝骨折3例，单纯外踝骨折10例，双踝骨折25例，三踝骨折4例，合并下胫腓关节分离9例。骨折按Lauge-Hansen法分类[1]，旋后外旋型16例，旋前外旋型12例，旋前外展型11例，旋后内收型3例。受伤距手术时间3～7d，平均4.5d。 
        1.2　治疗方法：所有患者均在连续硬膜外麻醉及常规止血带下行切开复位固定术。手术顺序为外踝、后踝、内踝、下胫腓关节。若为开放性骨折，则手术入路视开放伤口的位置而定，一般先以清创伤口为手术入路，适当延长扩大手术切口。若为闭合性骨折，其入路根据后踝骨折片的位置而定，外踝采用外踝后方沿腓骨后缘切口，内踝采用内侧短弧形切口，需固定后踝时延长外踝切口暴露。术中先用松质骨螺钉固定后踝，再用钢板或松质螺钉固定外踝，后根据内踝骨折情况选用松质骨螺钉或张力带钢丝固定内踝。合并下胫腓关节分离，则于踝关节上2cm处用1枚长皮质螺钉贯穿腓骨和胫骨外侧皮质固定，方向从腓骨后外侧向前25°，与踝关节水平，拧入此钉时踝关节应呈背伸位。对于韧带断裂应认真修复三角韧带及外侧韧带使之恢复生理功能，术后X线检查满意为止。复位标准为：肉眼观察下解剖复位，踝关节面外形轮廓光滑。 
        1.3　术后处理：术后常规应用抗生素3～5d，术后抬高患肢，第2天即进行活动足趾锻炼，踝关节水肿后，指导病人循序进行主动、被动活动踝关节锻炼，使踝关节在无痛前提下逐渐达到生理活动度，术后7天起进行踝关节主动活动，术后6～8周X线显示骨折线模糊时，开始逐渐进行负重行走练习。12周取出下胫腓联合固定螺钉，待骨折愈合后再完全负重。本组患者术后均未采用石膏外固定。 
        1.4　疗效判定：采用Baird-Jackson踝关节评分系统[2]，根据患者主诉、踝关节稳定性、行走、跑步、工作能力、踝关节活动、外观及X线片进行评定。96～100分为优，91～95分为良，81～90分为可，0～80分为差。 
        2　结果

        本组42例术后X线片检查显示骨板对位良好，达解剖复位，切口全部Ⅰ期愈合。全部得到随访，时间为6～18个月，平均14个月，骨折全部愈合，愈合时间为3～6个月，平均4个月。优28例，良10例，可3例，差1例，优良率为90.5%。 
        3　讨论

        踝关节骨折是创伤骨科中常见的关节内骨折之一，约占全身骨折的3.92%[3]，负重活动时踝关节承受1.25～5.5倍体重的力[4]，治疗上需要精确的解剖复位和牢固的内固定，以确保关节早期活动以及促进关节软骨的修复。目前认为，手术切开复位内固定是治疗踝关节骨折有效的方法。手术治疗可及时恢复踝关节及下胫腓关节的解剖结构和生物力学稳定性，坚强的内固定有利于踝关节的修复和早期活动，避免关节僵硬及创伤性关节炎的发生。本组42例均行手术治疗，经过平均14个月随访，评分满意，功能恢复理想，优良率达90.5%，与文献[5～7]报道的结果相一致。可见手术治疗能达到满意的解剖复位，固定牢固，减少外固定时间，利于早期功能锻炼，同时修复韧带处理其他合并伤，故手术治疗踝关节骨折能更有效的恢复踝关节功能。 
        踝关节骨折后踝部多肿胀严重，早期因软组织覆盖少，皮肤菲薄，筋膜内缺乏脂肪，皮下组织疏松，故主张及早手术治疗，避免张力性水泡形成及骨折端压破所致皮肤坏死。目前主张其佳手术时机为伤后8小时以内，对闭合性损伤，可力争在伤后48小时内手术，否则要等组织肿胀消退后再行手术。对开放性损伤，必须急诊清创，如清创，创面许可，可一期行内固定手术。合并有复合伤不能及时手术的患者，应待生命征平稳，全身情况好转，局部肿胀和水泡消退后再手术[8]。本组患者受伤距手术时间为3～7d，平均4.5d，术后未发生术口周围皮肤坏死。提示踝关节骨折的手术时机宜根据骨折类型、损伤程度有就诊时间确定。 
        踝关节骨折治疗目的是恢复踝关节的功能，以及避免后期发生创伤性关节炎，这就要求关节面需解剖复位，恢复踝关节的生物力学稳定性是治疗的关键，而解剖复位及坚强固定是治疗踝关节骨折的中心环节。本组患者均采用切开直视下复位，术中先用松质骨螺钉固定后踝，再用钢板或松质骨螺钉固定外踝，后根据内踝骨折情况选用松质骨螺钉或张力带钢丝固定内踝。合并下胫腓关节分离，则于踝关节上2cm处用1枚长皮螺钉贯穿腓骨和胫骨外侧皮质固定。值得注意的是：①对外踝骨折的治疗尽可能解剖复位，牢固内固定，才能防止晚期创伤性关节炎的发生。因腓骨与外踝有生理上的10～15°外翻角，当置入踝钢板时，其钢板下方应向外预弯成10～10度角，适合外踝弧度，从而防止踝上移，踝穴增宽，达到减少后关节僵硬及创伤性关节的发生。②置入内踝螺钉时应尽量避免对胫后肌腱的损伤及大限度地减少与之接触，对防止术后疼痛及对功能的影响有重要意义。③下胫腓关节分离可导致踝穴增宽，腓骨向上或向非外移位，同时合并踝关节周围韧带损伤，导致踝关节不稳定，应及时用螺钉固定，并修复断裂韧带，以防产生创伤性关节炎。 
        总之，对踝关节骨折的治疗关键在于正确地选择手术时机，以及术中良好的解剖复位和牢固的内固定和术后功能锻炼是提高疗效的关键。 
        【参考文献】 
        [1]　王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版，北京：人民卫生出版社，2001,1102-1114.

        [2]　Baird RA，Jackson ST.Fracture of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament.Treatment without repair of the deltoid ligament[J].J Bone Joint Surg Am,1987,69(9)：1346-1352.

        [3]　胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].3版，北京：人民军医出版社.2007：796-800.

        [4]　黄公怡，刘长贵，温建民.现代创伤骨科学[M].上海：第二军医大学出版社，2007：381-396.

        [5]　潘永雄，洪劲松，潘长卿，等.踝关节骨折手术治疗的临床研究[J].中国医药，2011,6(3)：325-327.

        [6]　孟桦，潘海涛，麻松，等.踝关节骨折80例治疗体会[J].陕西医学杂志，2010,39(2)：198-200.

        [7]　陈海涛，赵汝平，李启中，等.踝关节骨折手术治疗88例分析[J].海南医学，2010,21(4)：25-27.

        [8]　郑钢锋.踝关节骨折手术治疗的体会[J].当代医学，2010,16(6)：53-54.