不同年龄组自身免疫性肝炎患者的临床特征分析

       自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis, AIH)是一种器官特异性自身免疫性疾病，以肝组织内『r细胞 浸润、高下球蛋白血症、血清自身抗体阳性、具有 HLA遗传背景、常伴发其他自身免疫性疾病和对免疫抑制治疗有效为特征。此病多见于女性，男女发病比例为1:3，各年龄段均可发病，发病高峰年龄为40 岁‘左右。目前，尚缺乏对我国不同年龄AIH患者发病特征进行系统阐述的资料。

       本文对98例AIH患者进行了回顾性分析，旨在比较不同年龄组AIH患者发病时临床表现及生化指标特征，完善AIH自然史。

       1材料与方法

       1. 1研究对象以2004年1月到2011年7月期间本院住院AIH患者98例为研究对象。患者年龄18一83 岁，平均(51. 23士14. 63 )岁，男13例，女85例。按患者初始发病年龄分为3组:青年组(14一44岁)35例;中年组(45一60岁)31例，老年组(>60岁)32例。 AIH的诊断参照1999年国际自身免疫性肝炎小组(IAIHG)制定的诊断标准2。总评分在治疗前超过15分者确诊为AIH ,10~15分者为疑诊AIH;治疗后超过17分者确诊为AIH ,12~17分者为疑诊AIH 本研究人选病历均为治疗前，其中76例评分15一17 分，为确定诊断者，22例评分为11一14分。

       1.2实验室指标

       1.2.1实验室指标检测(1)肝脏功能检测:应用全自动生物化学分析仪检测(Olympus AL5400系统) ALT ,AST }TBiI } DBiI , GGT,ALP等肝功能指标。(2)免疫球蛋白检测:应用罗氏(Roche)E170电化学发光法检测免疫球蛋白(1gG ,1gA ,1gM)和血清补体(C3,C4) 等。(3)自身抗体检测:抗核抗体(ANA)、抗线粒体抗体(AMA、抗平滑肌抗体(SM A)等采用间接免疫荧光法，可溶性肝抗原/肝胰抗原(SLA/LP)抗体检测采用免疫印迹法，参照文献[3」操作。

1.2.2肝脏组织病理肝组织由肝穿刺获得，以10% 中性甲醛溶液固定，经HE染色及免疫组化染色并由我院病理科采用统一标准阅片。共61例患者进行了肝活组织学检查。肝组织学炎症活动度评分(1LAI)参照2003 年慢性肝炎分期分级系统一克内德尔评分系统L“~。

       1.3统计学方法用SPSS16.0软件进行统计学处理，计量资料中正态分布资料以均数士标准差(二士、) 表示，并进行方差分析，两两比较采用Dunnett一t;偏态分布则以中位数(小值一大值)表示，并采用秩和检验(Kniskal一Wallis法)，两两比较采用Nemeui-i 法。计数资料以例数和百分比描述，采用X检验。 P < 0. OS为差异有统计学意义。

       2结果
       2. 1一般资料和临床特征青年组患者，男8例，女 27例，平均年龄(35. 80士6. 43)岁，出现相关并发症者7例(20% ) ,2例(5. 7%)确诊时已进展至肝硬化。中年组患者，男2例，女29例，平均年龄(51. 1士4. 0 岁，出现相关并发症者10例(32.2%),5例(16.1% 确诊时已进展至肝硬化。老年组患者，男3例，女29 例，年龄平均(68. 25士6. 39)岁，出现肝病相关并发症者16例(50%),13例(40.6%)确诊时已进展至肝硬化。三组患者临床资料比较，性别构成及合并肝外自身免疫性疾病无统计学差异，确诊时三组出现并发症的比例有统计学差异(P <0.05);老年组有并发症者显著高于青年组(P<0.05)，其中，老年组肝硬化比例高于青年组(P < 0. OS)中年组患者发病时临床并发症出现的比例与青年组与老年组无统计学差异(表1) }.
 

       2. 2生物化学及免疫学结果比较生化指标检测，比较三组PTA , ALT ,AST及ALP水平差异无统计学意义;老年组TBiI水平显著高于青年组(P<0.05), 但与中年组间无明显统计学差异，三组DBil水平差异无统计学意义;中粉组GGT水平高于青年组，差异有统计学意义(P <0.05)，但与老年组间无明显统计学差异。免疫学指标检测，比较三组坛住1gM ,1gA水平差异无统计学意义;中、老年组血清C4水平显著低于青年 组(P <0.05);而C3水平差异无统计学意义(表2,3)。

       2. 3自身杭体检测比较AIH患者可检测到多种自身抗体，在不同的年龄组均以ANA和SMA抗体阳性为主。老年组ANA阳性率显著高于青年组，青年组患者SV1A阳性率显著高于老年组，差异有统计学意义(P<0.05)，但与中年组间无明显统计学差异。 ANA滴度差异无统计学意义(P > 0. OS)(表4)。

       2. 4肝脏组织病理61例患者进行了肝组织学检查，其中青年组27例，中年组26例，老年组8例。本研究中出现淋巴一浆细胞浸润54例，界面炎者45 例，玫瑰花结样改变2例，胆管改变17例。中、老年组界面炎及点灶状坏死比例高于青年组，差异有统计学意义(P<0.05)。中、老年组HAI均高于青年组患者，差异有统计学意义(F二6. 223,P <0.05)(表5)。

       3讨论 4IH的临床表现复杂多样、缺乏特异性，起病方 式呈多样性。多数AIH患者表现为急性肝炎的过程，也可隐匿起病，即病程进展到失代偿期肝硬化后才有临床表现，国外报道这种临床类型常见于老年患者，。可见AiH发病具有明显的年龄特征，因此系统观察不同年龄AIH患者疾病状态，可加深对AIH的了解、完善AIH自然史，为临床的诊断和治疗提供参考.
 

       在本研究中发现，三组在发病时均有一定比例的患者已经进展至肝硬化，并出现一系列肝病相关的并发症，其中，老年组患者在发病时肝硬化、出现肝病相关并发症的比例明显高于青年组。本组资料老年组发病时肝硬化比例达到40. 60}0，较文献报道的30% 略高〔>>，考虑可能与人选病历遗传背景不同等有关国外报道s-}」及本研究结果均提示老年AIH患者起病隐匿、且确诊时已进展至疾病后期比例较高隐匿起病可能会影响临床医生对这部分患者的早期诊断且延误其治疗。近也有报道认为〔7〕，老年AIH患者进展为肝硬化可能性较大。因肝硬化者的预后差，所以对于这部分患者应积极治疗并密切观察疗效以提高其生存期。此外，作者也注意到老年患者合并有其他肝外自身免疫性疾病比例较高。因此对有自身免疫性疾病的老年患者，出现肝功能异常时，要考虑到合并有自身免疫性肝病的可能。

       虽然老年患者发病时肝硬化的比例较高，但老年患者的转氨酶水平、凝血项情况与青年组、中年组差异并不显著，这与国外文献报道情况相似〕但老年组患者胆红素的水平较青年组上升明显，提示老年组患者肝损伤中胆汁代谢紊乱较为明显。

       自身抗体是自身免疫肝炎的重要特征之一，也是 AIH诊断的重要参考指标。本组资料中、老年组患者均为.4N A阳性，而SM A主要出现在青年组患者中。三组免疫球蛋白水平差异无显著性，但老年组C4水平明显低于青年组。补体系统是一组具有酶活性的蛋白质，广泛参与机体抗感染防御、维护内环境及免疫调节，也可介导免疫病理。补体水平下降，提示AIH患者由于自身抗体增多，抗原抗体复合物形成以及组织损伤，均导致补体消耗增多，这是免疫激活的另一表现，同时也反映出可能存在这样一种发病机制，即补体介导的细胞毒性作用。国内外文献一致认为8一‘。，系统性红斑狼疮(SEL)患者病情活动程度增高时，血清补体水平下降。然而，关于 AIH患者血清补体水平鲜有报道，本研究发现老年组C4 水平下降明显，提示该组患者炎症活动可能较重，C4水平可能作为监测AIH病情活动程度的参考指标之一.
       肝组织病理提示，不同年龄组患者在发病时肝脏病理均有典型的AIH病理表现:界面炎症、点状坏死、浆细胞侵润，其中，中重度界面炎在中年组、老年组比例较高，通过评估患者肝脏炎症活动度指数，发现从青年组、中年组、老年组炎症活动指数逐渐增高，并且中、老年组肝脏炎症活动指数明显高于青年组，提示随着发病年龄的增加，特别是老年患者，尽管生化指标与青年组无明显差异，但肝脏组织的炎症损伤已较为明显。

总之，AIH不同年龄发病患者临床表现、生化指标、免疫学指标及肝脏病理表现不同，老年组患者在发病时肝硬化发生率高，并发症增加、且肝脏炎症活动较重，临床诊治过程中应予与重视。

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