腹腔镜术治疗中叶突出前列腺癌20例报告

        随着腹腔镜技术的成熟，腹腔镜前列腺癌术(laparoscopic radical prostatcctomy, I_RI')已成为治疗局限性前列腺癌的规范性手术。早期诊断水平的提高，使适合手术治疗的患者逐年增加，许多治疗中心都积累了丰富的I_RP临床经验。然而，前列腺自身解剖的差异，又决定了具体手术技巧的不同。我们于2003年5月一2011年9月采用LRP'治疗中叶突出前列腺癌患者20例.效果良好.现报告如下。
 

        1资料与方法
 

        1.1临床资料

        本组前列腺癌伴中叶明显突向膀胧的患者20 例.占同期152例LRP手术患者13. 16%年龄 48-77岁，平均67岁。PSA检查:8例<10 pg/ L .10例为10一20 ug/L,2例>20 ug% L。Glcason 评分:5例为,4+3分，11例为3+4分，4例为3+3 分;临床分期:8例为T2a。, 5例为T2b,,6例为T2c,l 例为T膀胧内前列腺突入程度(intravesical prostatic protrusion,IPP):O.J一1. 0 cm 3例，1一 2 cm 5例.2一3 cm 10例.3一3. 3 cm 2例;腺体估重:50一60 g 6例，60一80 g例，80一100 g 5例. 100-120 g 3例.135g1例。所有患者均因升高行经直肠12针前列腺穿刺活检确诊作常规 MRI, ECT检查。术前肠道准备3天.均口服甲硝座、庆大霉素;前2天进半流食，前1天进无渣流食;术前晚及术晨清洁灌肠。 
        1.2治疗方法

        气管插管全身麻醉.取30°头低脚高平卧位留置双腔尿管.注水35-40 ml充胀尿囊。均于腹膜外放置五孔Trocar，建立气腹一」一常规清扫双侧闭孔神经及骼外、骼内血管处淋巴组织;自侧方向前内剪开盆内筋膜至耻骨前列腺韧带外缘;尽量清除前列腺腹侧面及膀胧前列腺交界处脂肪组织，保持视野清晰;牵动尿管，观察到水囊远侧膀就前壁渐行挺起倾向前下方，其凹处为膀肤颈与前列腺底交界，横形切开膀肤颈1-7 cm，贴前列腺向两 侧扩大切口，充分暴露突至膀肤内的中叶 中叶处理是本组的技术重点对于IPP在2 cm以内的患者一般不难找到双侧输尿管开口.夹持住尿管头端向前腹壁紧张前列腺，紧贴腺体下缘稍向前下方切开膀肤壁达输精管表而.上提膀胧壁继向两侧分离至膀胧颈完全离断对于IPP大于 2 cm尤其是3 cm以上的患者，往往需要夹持住中叶并问前上方托举才能显露二角区。本组2例甲叶显著增大突出，尤法有效抓持.以2-0肠线."8”字形缝住腺体前上方作牵引辨认输尿管口困难时. 静脉注射20 mg速尿，吸尽或以纱条擦十三角区液体，紧贴中叶下缘附近寻找到喷尿的开口看清输尿管开口后.洽中口}突出部位的中部横形切开膀胧茹膜:钝锐性结合.于私膜和腺体间向下扩大分离面。界面初步形成后.吸引器头将剥开的乳膜压间颈口，持物钳或牵引线向前上方抬举腺体持续施力。慢慢剥出腺体时会有一个明显的落空感;中叶底部分离至颈口即可横形切开中叶下方须口，达输精管。游离并离断双侧输精管.上提其远端部分9h占精囊腺分离精囊筋膜;循精囊后隙钝性分离达输精管人前列腺部，切开狄氏筋膜纤维层.进人其后疏松的脂性层合理处理神经皿管束;控制背血管复合体后贴前列腺尖部切断尿道;膀眺颈口过大者缩窄后壁:连续缝合颈口及尿道 2结果 20例手术均获成功.无中转开放手术手术时间80-170 min。平均130min:术中出血100 - 900 ml，平均350 ml,2例需输血:无阳性淋巴结，2 例切缘阳性术中直肠前壁损伤1例.裂口约1 cm。腔镜下缝合，留置肛管并禁食1周。未再次于- 术。1O例需行膀肤颈日成型。术后Gleaon评分: :1例为,4+3分，6例为3+4分，10例为3+3 分.3例3 +3分术后留置尿管14-20 d平均15.7 % d。拔尿管后,13例控尿满意:1年后，18例控尿满意.无需尿垫;2例随访至术后15-27个月每天正常活动，需2一3块尿垫
 

        3讨论
 

        在LRP手术中.伴有中叶增大的前列腺癌占前列腺癌整体的比例并不高.约为8%-18;但从LRP初实施至今.这部分患者一直被认为是具有挑;}戊性的刃一离断膀肤颈时，突人膀肤内并顶起三角区的中叶对手术的影响主要有:①使输尿管开口难于发现.从而易致输尿管损伤。②离断的颈口过大.需要成型并可能影响术后尿控。③腺体残留，致切缘阳性率增加此外.从操作层而来讲. 在狭小的盆腔深部将膨大的中叶完整分离出，本身就需要一定的技巧。 断开膀眺颈前壁和两侧壁后，本组8例IPP在 2cm以内的患者.通过向前上方提拉尿管，可有效 挑动并紧张膀肤颈与中叶交界处。易于辨认输尿管开口;贴中叶稍斜向下切开膀肤后壁后，颈91不大，未需成型，可直接与尿道吻合。抢例IPP大于2 cm的患者，不仅输尿管口很难寻找‘通过牵拉尿管也抬不起腺体。对这部分患者.我们先反复吸尽或擦干三角区积液，保持视野清晰，同时以尤损伤钳夹持住中叶向前仁方提托;在腺体与三角区钻膜移行部反复寻找.必要时静脉注射20mg速尿，总能发现间断喷尿的输尿管口.在其下方1 cm处以双极钳电灼峙肤勃膜做好标志本组2例术后大体标本显示中叶几乎占整个腺体体积的60%一 70%钳夹力量小足，我们于尿道面腺体顶部以2-0 线‘8”字形缝合后牵拉剥离中叶时.先横行切开中叶上方1 /3处覆盖的膀耽乳膜.向前上紧张腺体‘于就膜下潜行分离，直至膀眺后壁与前壁颈日在同一矢状平面.之后离断膀恍颈后壁. 组织学上，前列腺增生突出的中叶由不同比例的纤维、腺体及肌组织组成据McNeal的前列腺分区法.增生的中叶被认为可能来源于尿道周围腺体或移行区腺体‘移行区位于精阜之上、尿道周围，前列腺末增生时比例小.仅占腺性区的5厂:增生后体积明显变大.井压迫其外围姜缩变薄的外周区腺体，使之成为外科包囊 ( Oapsule)尿道内括约肌又称为前列腺hiJ括约肌(preprosta}ic sphinc ter , PPS).为尿道乳膜下移行带中的环状平滑肌纤维、包绕前列腺近膀恍颈口处尿道、与膀胧的中层环形肌相连形成明基底环，其近端环绕膀恍颈并与前列腺底部腹侧平滑肌相续一‘一在中叶突出的患者中.增生腺体挤压、推移并超越了工PPS。
       

         由此可见‘精确的膀恍颈口横断面维持了PPS的完整性，对术后控尿功能的恢复有利。然而.在实际手术中要做到这一点并不容易，剥开膀眺载膜后，仅仅依靠钝性牵拉，中叶就可以白外科包囊面分开本组1例中叶直接剥离至精阜平面，使膀恍后壁直接与前列腺外周区相移行，因而术中反复辨认颈口很重要。 许多研究显示，前列腺癌体积越大、中叶突出越明显.术中术后并发症越多、尿流可控恢复越慢。本组早期的1例患者术中出血约900 ml, 分离狄氏间隙时局部粘连重，层次不清，误伤直肠; 由于术前进行了严格的肠道准备，术中以卜。肠线镜下缝闭裂口.经放置肛管、延迟进食.伤日一期愈合。 
        本组有一半患者行膀眺后尿道吻合前先行了膀肤颈后壁缩窄成型术，从术后随访情况来看，这一操作似乎并没有明显影Ulpl术后控尿恢复。为了避免吻合时误伤输尿管，有学者采取术中放置输尿管支架的办法。本组寻及输尿管开口后，于其下以双极钳钳尖电灼膀胧豁膜留作标志，缝合时进出针均不超出标志点，未发生输尿管损伤。前 准确，不可盲目、长时间大面积电凝，以免造成输尿管口瘫痕狭窄。一定要注意尽量使用电切而不使用电凝，因为当电切时，组织细胞迅速加热到120° 时，产生的蒸汽使得许多细胞破裂，形成切割.不会形成粘连，故单纯电切通常不会造成输尿管开口梗阻;实际上电凝对输尿管开口的损伤更大，细胞加热到50°时开始粘连，此时血液凝固，组织失去水分并破坏掉，可使输尿管口周围形成癖痕组织，术后容易引起输尿管口狭窄。 本组21例在随访期内有6例膀肤肿瘤复发，复发率28%与文献报道相近。Chou等对31例输尿管日周围膀胧肿瘤患者行经尿道切除，对 10例复发者二次行TURBt治疗，效果满意。
        本组患者对复发者再次行TURBt后恢复良好。Chou 等认为，对输尿管口膀耽肿瘤行电切有产生上尿路肿瘤的高风险.而本组病例在随访期间，IV U检查未发现上尿路异常，猜想可能与有效的控制反流和即刻的膀胧灌药化疗有关工周四维等一行 TURBt切除输尿管口周围膀胧肿瘤蛇例，同样未发生膀眺输尿管反流(VUR)及致上尿路肿瘤细胞种植、输尿管口狭窄及闭锁等并发症。 输尿管口周围膀胧肿瘤的腔内治疗与传统开放手术相比优势明显，创伤小，手术时间短，住院时间短，术后恢复快，而且可以及时行膀眺内药物灌注化疗杀死残存肿瘤细胞，减小肿瘤复发的可能性.预后较好。 
        参考文献

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