经皮肾镜术后肾包膜下巨大血肿的治疗

          经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithoto- my, PCVL)具有创伤小、恢复快、安全性高等优点，已成为复杂上尿路结石的首要治疗方法，并且已经被大多数泌尿外科医生所接受。但经皮肾镜术后的并发症常见有出血、感染、结石残留、肾包膜下血肿等，如出现肾包膜下巨大血肿则处理却相当棘手，我们应用B超定位下经皮血肿穿刺置管引流和尿激酶局部注射微创治疗肾包膜下巨大血肿 16例效果满意，现报告如下。
 

          1资料与方法
 

          1. 1临床资料 本组16例，男10例，女6例;年龄20一72岁，平均46岁;左肾9例，右肾7例，其中合并胸膜损伤1例。临床表现为腰肋部胀痛8例，不明原因发热6例，面色苍白、血压下降等急性失血表现2例， 4例同时合并有肾绞痛;16例均有肉眼血尿;16例 均行B超和CT检查确诊，B超和CT检查均提示肾包膜下有密度不均的血肿，血肿大小介于(9. 6 X 7.6X6.5)cm一(14.9X10.7X9.8) cm
 

          1.2治疗方法
 

          全部患者发现肾包膜下巨大血肿后，在密切观察生命体征，监测红细胞和血细胞比容有无持续下降，B超和(或)C丁检查了解血肿有无增大，排除了手术探查指征的前提下，先行卧床休息、止血、输血、应用抗生素预防感染等保守治疗，出血完全停止1-- 3周后行经皮肾包膜血肿穿刺置管引流和尿激酶局部注射治疗肾包膜下血肿。1例输血等保守治疗无效的患者，行介人选择性肾动脉分支栓塞术。具体治疗方法是局部麻醉下，B超定位引导下行经皮肾包膜下血肿穿刺置管引流术，置人Fm 菊花引流管1根。充分引流陈旧性积血后，经引流管间断注射尿激酶3万U(溶人10 ml生理盐水) 封闭24小时后放开。间断B超和(或)CT检查观察有无继发性出血，静脉注射抗生素预防感染，记 录每天引流量及引流液性质，一般穿刺引流术后 20--30 d，每天引流量少于3 - 5 ml时拔除菊花引流管。 
          2结果
 

          经皮穿刺置管引流术后3天共引流出(85士 35) ml陈旧性积血，观察到陈旧性积血难以引流出来后，每间隔2-3 d，通过引流管向血肿内注射 3万U尿激酶，并夹闭引流管保留24 h，然后充分引流，放开引流管后可见暗红色液体流出混有少量血块。穿刺引流术后15 -- 2 0 d，患者腰部胀痛消失，30}-35天后复查CT示血肿大小介于(2. 8 X 2. 5X1.9) cm-v(3.9X3.7X2.8) cm之间，血肿体积约为治疗前的1/19-,-1/56。治疗过程中无继发性出血、感染等并发症。16例患者经1 -}- 2年随访，无继发性出血、感染、高血压等并发症。 
          3讨论 
          肾脏位于腹膜后，有两层筋膜包绕，周围的保护相对较少，层是Gerota筋膜.与填充的肾周脂肪组织充当肾脏的减震系统，并通过输尿管与膀恍的连接处和腹腔相通。第二层则是肾筋膜。通常我们认为肾筋膜和Cierota筋膜间的血肿为肾周血肿，而肾筋膜和肾实质之间的血肿才为肾包膜下血肿。经皮肾镜术后肾包膜下血肿是由于我们在建立经皮肾工作通道或取石过程中，造成肾脏或 (和)肾包膜的血管破裂所致。由于肾筋膜和肾脏之间潜在的腔隙缓冲空间小，仅少量的出血便会对肾组织产生很大的压迫作用，而大量出血所引起的巨大血肿长时间对肾实质的压迫则更容易损害残存的肾功能，出现继发性高血压和感染等，尤其对于损伤集合系统者，更易发生感染，孤立肾包膜下巨大血肿有可能出现肾功能衰竭 肾包膜下血肿典型的临床特点有:腰痛(侧腹痛)、腹部肿块及内出血等三大症状川。本组经皮肾镜术后肾包膜下血肿除此表现之外，尚有以下特点:本病常伴有术中较多出血或术后继发出血，发热及消化道症状如恶心、呕吐等。
         

          影像学检查是肾包膜下血肿诊断的主要手段。多种方法的联合应用可大大提高诊治的正确率。B超检查可见肾包膜下液性暗区存在，并能初步了解肾包膜下血肿的大小，具有经济、快捷、无创、实施检查基本不受患者病情限制等优点，应作为。B超检查一旦发现肾包膜下血肿应立即行CT或MR工检查，以了解评估血肿大小及肾实质损伤的程度。其中CT 在诊断上具有独特的优势，能较准确的显示出血程度和范围，肾包膜下血肿在CT片上表现为包膜下圆形或椭圆形密度增高影或肾脏边缘变平，增强的高密度衰减影(CT值40-70 HU，平均51 HU) 代表新鲜血凝块,MRI则能够对血肿形成的时间做出推断，并可以比较清楚的观察肾血管情 况。 经皮肾镜术后肾包膜下血肿在监测血流动力状态的前提下，大多可选择保守治疗，通过静脉输血或输液纠正严重的贫血。对于顽固的术后反复肾出血可以通过肾血管造影选择性栓塞肾动脉分支血管，从而尽可能避免肾脏探查和肾切除。 而对于经皮肾镜术后肾包膜下巨大血肿及保守治疗吸收缓慢的肾包膜下血肿。H ernandez等二8 利用腹腔镜手术清除腹膜后巨大血肿，取得了良好的疗效。
          Mita等C9J报道1例78岁肾包膜下巨大血肿患者行经皮穿刺引流治疗，有效改善了临床症状，10个月后超声和CT复查肾脏恢复良好。通过本组16例临床资料观察，我们认为，B超或(和) CT定位下经皮穿刺引流置管，联合自引流管向血肿局部注射尿激酶溶解血凝块。单纯引流约4-v7 d，当每天的引流量减少到3 -- 6 ml，这时，自引流管向血肿局部注射尿激酶后引流量明显增多，B超和CT检查亦显示血肿在快速缩小。这表明尿激酶能够有效的使陈旧血凝块溶解。既往研究表明，尿激酶能使血凝块中的纤维蛋白溶解，从而使血凝块有效溶解,该方法大限度的避免了感染和高血压等并发症，避免了肾脏探查和肾脏切除。 尿激酶是从人尿中提取的一种丝氨酸蛋白酶，无抗原性，经大量临床使用证明对人体是安全的。局部应用于颅内血肿无不良反应。我们在应用中未发现因为自引流管向血肿局部注射尿激酶导致的再出血。 
          我们认为，在应用此方法时应注意以下几点:①穿刺时机应选在术后2周肾脏活动性出血自限时，即患者经过卧床休息、止血、输血等治疗后，B超和(或)CT检查显示肾包膜下血肿体积不再增大，实验室检查红细胞和血细胞比容不再下降时。对有明显肾脏活动性出血时，穿刺引流和局部注射尿激酶不利于肾脏自限性止血，甚至加重出血。而对于术后顽固的反复出血，可以先行高选择性肾动脉栓塞，再考虑行经皮穿刺置管引流术。 ②引流管近端有孔的位置应尽量放置在血肿的中央，靠近肾脏实质，尿激酶可能诱发出血，靠近肾包膜则使尿激酶的作用受到限制。③自引流管向血肿局部注射尿激酶时应严格无菌操作，避免医源性感染。④保持引流管的通畅。⑤行经皮穿刺置管引流及自引流管向血肿局部注射尿激酶期间应通过B超或(和)CT了解血肿的变化情况，通过了解血肿的变化情况来调整尿激酶的用量和引流管的价置.

          参考文献

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