两种手术路径对食管癌患者围手术期呼吸功能的影响

        胸中上段食管癌切除由于手术创伤较大，手术时间较长，以及胸腔胃的扩张，导致患者术后呼吸功能明显降低，这已被许多临床研究所证实[1-3]。而且，不同的手术路径对肺功能的影响程度不一样，食管胃主动脉弓上吻合较弓下吻合对呼吸功能影响大，经左侧胸腔较经食管床对呼吸功能影响大[4]。但是，胃代食管经食管床和经胸骨后路径对呼吸功能影响的研究尚未见报道。选择 2009年7月～2013年5月期间收治的38例胸中上段食管癌患者行胃代食管颈部吻合，通过动态监测胃经胸骨后颈部吻合和经食管床颈部吻合患者呼吸功能的变化，以探讨两种手术途径对围手术期呼吸功能的影响。

        1 资料与方法

        1.1 一般资料：选择我院2009年7月～2013年5月期间术前无肺功能降低、术后无并发症的胸中上段食管癌患者为研究对象，共38 例，男32例，女6例，年龄42～77岁。所有病例术前均经食管吞钡和纤维胃镜检查确诊为食管鳞状细胞癌。按不同术式进行分组：所有患者均采用左颈—右胸—腹部三切口手术，以胃代食管在颈部进行器械吻合，其中经胸骨后颈部吻合16例(胸骨后组)，经食管床颈部吻合22例(食管床组)。38例患者均按食管癌术前准备，并鼓励患者进行腹式呼吸及咳嗽排痰锻炼后行手术治疗。术中以静脉与吸入复合维持麻醉，根据术中手术操作要求，实时采用左侧单肺通气。所有患者术后无心、肺等并发症发生。

        1.2 方法：本资料病例全部采用德国耶格公司的JAEGER肺功能仪及德国Bayer公司血气分析仪在术前1 d及术后第1天、第3天、第5天、第7天、第14天下午5:00进行肺功能测定与血气分析。主要记录患者肺活量(VC)、第1秒用力肺活量(FEV1)及动脉血氧分压(PaO2)。检测要求在患者完全清醒、空腹并取坐位下进行，且能排痰。所有患者检测前1小时用停止吸氧，并以同杜叮50 mg塞肛予以止痛治疗。

        1.3 统计学分析：使用SPSS 13.0对各项资料进行统计、分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

        2 结果
 

        两组患者肺活量占预计值百分比(VC%)、第1秒用力呼气量占预计值百分比(FEV1%)、PaO2术前差异均无统计学意义(P>0.05)。各组术后不同时间点的VC%、FEV1%和PaO2较术前均有明显下降，术后第1天降至低水平(P<0.01)，后逐渐恢复，直至术后第14天仍明显低于术前水平(P<0.05)。术前、术后各时间点指标检测结果见表1。

        3 讨论
 

        食管次全切除行胃代食管颈部吻合是治疗胸中上段食管癌的标准术式，其胃代食管途径有经食管床、胸骨后、左侧胸腔和胸前皮下隧道等，其中食管床、胸骨后途径较为常用[5]。由于手术创伤及胸腔胃或纵膈胃的扩张，食管胃颈部吻合术对患者术后呼吸功能有不同程度的影响。研究表明，术后胸腔胃压迫肺组织是开胸食管癌术后肺功能下降的首要原因，尤其是经左胸腔途径术后胸腔胃的扩张限制了患侧肺的膨胀，从而导致患者呼吸功能的降低，这提示不同的手术路径对呼吸功能的影响程度不一致。本研究比较了胸中上段食管癌切除术后胃代食管颈部吻合的两种手术路径对围手术期呼吸功能的影响。有学者认为食管癌术后早期由于手术的胸壁创伤、肺机械损伤、疼痛刺激等因素，使肺有效通气量明显下降，麻醉剂和麻醉镇痛药可抑制呼吸，降低呼吸肌张力，使膈肌上移，从而使功能残气量减少[6]。
       

        本组研究亦表明，两组患者VC%在术后第5天出现明显差异，这提示开胸术后早期，两种手术路径对肺的通气功能的影响近似，以呼吸肌受损为主。5 d后，随着胃肠减压的停止，进流质饮食导致食管床胃不同程度的扩张，尤其是在胃组织未能有效折叠及术后存在胃排空障碍的患者中尤为突出，导致肺容积减少，肺通气量减少;相反，经胸骨后路径在患者进食后并不影响肺容积和肺通气量。与VC%类似的是，本组研究发现两种手术路径对术后早期 FEV1%的影响无明显差异，直至术后第7天进食流质饮食后，经食管床组患者FEV1%明显低于胸骨后组。可能的原因是：随着进食量的增加，以及胃排空不同程度的延迟，导致胃对术侧肺组织不同程度的挤压，使部分肺泡及细支气管处于闭合状态，从而增加了总体肺组织的通气阻力，而经胸骨后的胃组织对肺无直接挤压作用，因而不会对肺的通气功能造成影响。本组研究发现，两组患者在术后早期均出现不同程度的PaO2 下降，5 d后出现明显差异。这结果与肺功能指标基本一致，提示术后早期低氧血症主要与手术创伤有关;而5 d后PaO2下降主要由于胃肠减压停止及逐渐进食，气体及食物进入胃腔并在胃内消化潴留，使食管床胃不同程度膨胀，在肺组织膨胀受限的同时还使通气与血流比例失调，这更加证实了胸胃扩张影响术后患者呼吸功能的恢复。而经胸骨后组胃组织位于胸腔外，进食后扩张小，对肺的呼吸功能影响较小。
        因此，经食管床组患者术后需要适当延长供氧时间，充分纠正低氧血症。综上所述，胃代食管颈部吻合经食管床和经胸骨后路径对胸中上段食管癌患者围手术期的呼吸功能均有不同程度的影响，其中以食管床组较为明显。因此，采用腔镜等微创方法减少手术创伤，采用制作管状胃等方法有效折叠胃组织，对改善患者围手术期呼吸功能具有积极意义。

        4 参考文献

        [1] 崔玉尚,张志庸,阿伊都·阿布都热伊木.开胸术后早期肺功能的变化规律及影响因素分析[J].中华外科杂志,2003,41(12):909.
 

        [2] 廖泽飞,马良赟,林勇龙,等.管状胃代食管与传统食管癌手术后肺部并发症的对比研究[J].临床肺科杂志,2013,18(2):201.
 

        [3] Crozier TA,Sydow M,Siewert JR,et al.Postoperative pulmonary complication rate and long term changes in respiratory function following esophagectomy with esophagogastrostomy[J].Acta Anaesthesiol Scand,1992,36(1):10.
 

        [4] 王勇杰,沈 毅,张 莉,等.不同手术路径对食管中段癌患者术后呼吸功能的影响[J].山东医药,2005,45(6):40.
 

        [5] 中国抗癌协会食管癌专业委员会.食管癌规范化诊治指南[M]. 北京:中国协和医科大学出版社,2011:39.
 

        [6] Ikeguchi M,Maeta M,Kaibara N.Respiratory function after esophagectomy for patients with esophageal cancer[J].Hepatogastroen terology,2002,49(47):1284.
 

        [收稿日期：2014-04-13 编校：潘宏竹]