胫骨干多段骨折在不同时期动力化的疗效比较

        随着交通伤的增加，胫骨干多段骨折等高能量损伤发生率增加，该类损伤因骨折粉碎严重，软组织损伤造成骨的血供破坏，骨折愈合困难。交锁髓内钉动力化在胫骨干骨折延迟愈合治疗中被普遍采用，但对胫骨干多段骨折，何时行动力化报道甚少。选择2007年～2012年行交锁髓内钉治疗并行动力化的胫骨干多段骨折患者46例进行对比分析，现报告如下。

        1 资料与方法

        1.1 一般资料：本组46例，按动力化时间分为早期动力化组(术后12～16周)24例，晚期动力化组(术后24～28周)22例。早期动力化组男15例，女9例，年龄22～57岁，平均35.9岁。致伤原因：交通事故伤13例，高处坠落伤8例，跌仆伤3例;左侧12 例，右侧12例;按照AO分型：C1型6例，C2型16例，C3型2例。晚期动力化组男16例，女6例，年龄20～60岁，平均36.2岁。致伤原因：交通事故伤14例，高处坠落伤6例，跌仆伤2例;左侧13 例，右侧9例;按照AO分型：C1型5例，C2型13例，C3型4例。受伤至手术时间3～15 d，平均6.9 d。

        1.2 病例选取与排除：采纳标准：均为胫骨干多段骨折，有或无腓骨骨折，行交锁髓内钉治疗后3个月以上，骨折端有骨吸收，未见连续性骨痂生长而行动力化治疗患者;开放骨折anderson-Gustilo分型中Ⅰ型、Ⅱ型。排除病例：开放骨折 anderson-Gustilo分型中Ⅲ型;严重合并伤影响胫骨骨折治疗的;合并有糖尿病等内科疾病。

        1.3 治疗方法

        1.3.1 术前准备：术前患肢常规跟骨牵引;患肢抬高，辅以活血化瘀、消肿药物;开放骨折先行清创缝合，预防感染药物治疗;预防骨筋膜间室综合征的发生。

        1.3.2 手术方法：采用髌腱正中切口，于胫骨结节上约1.0 cm处锥形钻开口，扩髓。根据骨折端移位情况采用切开复位或闭合复位，尽可能减少骨膜剥离，将髓内针缓缓打入骨折远端，安放瞄准器，先后锁远、近端锁钉各2枚。检查骨折固定情况。有大块游离骨的予钢丝捆扎固定，粉碎严重的行植骨处理。

         1.3.3 术后处理：术后早期不负重关节功能锻炼，或借助CPM机增强锻炼效果，每个月拍X线片复查，如3～8个月期间复查X线片证实骨折端有骨吸收，未见连续性骨痂生长者行动力化治疗，根据骨折部位拆除近端或远端锁定钉，术后开始逐步不完全负重活动，每个月拍片复查。连续随诊至X线片正侧位像各骨折端均有连续骨通过骨折端为骨愈合。动力化后超过6个月未见连续骨痂生长，或骨折端有骨吸收，骨折端硬化表现为骨不愈合。

        1.4 统计学分析：使用SPSS 18.0对各项资料进行统计、分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

        2 结果
 

        骨不愈合：早期动力化组2例，晚期动力化组1例，差异无统计学意义(P>0.05);所有骨愈合病例在动力化术后至骨折愈合所需时间：早期动力化组12～33周，平均(25.37±5.06)周，晚期动力化组13～30周，平均(24.54±4.41)周，差异无统计学意义(P>0.05);早期动力化组5例发生骨折端短缩(>1 cm)，1例骨折块移位致畸形愈合，晚期动力化组未发生骨折短缩及畸形愈合病例，差异有统计学意义(P<0.05)。

       3 讨论
 

        胫骨干多段骨折由高能量直接暴力所致，导致胫骨干有2处或2处以上的骨折，多为交通伤及工业意外引起，常合并多个部位骨折或其他组织、脏器损伤，不管其是否开放骨折，软组织损伤严重，皮肤软组织坏死、感染等并发症几率较高，骨折愈合困难，因此在骨折固定物的选择上仍有一定争议。交锁髓内钉治疗胫骨多段骨折有手术切口小，无需剥离骨膜或少量剥离骨膜，对骨折端血供破坏小，操作简单，固定可靠等优点，当骨折发生延迟愈合时，可行动力化治疗，可促进骨折愈合，因此是胫骨干多段骨折理想的治疗方法[1-3]。但对行动力化的时机，目前研究没有定论。有研究显示应用交锁髓内钉固定胫骨干骨折后动力化，骨折愈合平均时间动力化组115.6 d，较未动力化组124.5 d显著减少[4]。根据Wolff定律，动力化后适当的负重锻炼，在压应力下可增加成骨细胞活性，血清骨愈合因子活性增强，有利于骨折愈合[5]。本研究中所有骨折愈合病例在动力化前骨折端有骨吸收，每个月拍片观察未见持续性的骨痂生长，在动力化后，3个月内X线即可见明显骨痂生长，说明动力化确实可促进骨痂生长，有利于骨折愈合。
        但从动力化手术至骨折愈合所需时间两组相当，早期动力化与晚期动力化相比，并未明显加速骨折愈合。本研究发生3例骨不愈合，均为单处骨不愈合，另一处在动力化后顺利愈合，两组的骨折愈合率相当。早期动力化组发生5例骨短缩及1例骨碎块移位导致成角畸形愈合，而晚期动力化组未发生短缩及畸形。考虑是因为多段骨折骨内血供破坏影响愈合，多个骨折断端修复及软组织损伤修复消耗了大量的骨折愈合相关因子和间叶细胞，导致胫骨多段骨折后早期动力化对骨折愈合的促进作用被减弱，骨折愈合进程缓慢，12～16周骨痂生长少，未能形成有效的骨连接，当骨折端为斜形或有多个小骨碎块未能可靠固定的情况下，动力化后骨折端没有可靠支撑，在负重锻炼后，骨折端在压应力下发生移位短缩，而碎骨块的侧方移位可导致成角畸形，严重者可出现髓内钉断裂，旋转移位等并发症[6]。因此，早期动力化前要仔细评估骨折端的稳定性，如有潜在的短缩倾向，应适当推迟动力化[7]。而胫骨干多段骨折多为粉碎骨折，对骨折端稳定性判断缺乏客观可靠依据，临床应用时应值得注意。综上所述，交锁髓内钉动力化治疗胫骨干多段骨折，动力化时间在3～8个月内均有利于骨折愈合。早期动力化容易引起骨折移位，发生短缩、畸形愈合，选择晚期动力化比早期动力化更为安全有效。

        4 参考文献

        [1] 黄祖贝,黄孙科,彭小春,等.小切口联合闭合复位非额外取骨自体骨植骨带锁髓内钉治疗胫骨多段骨折38例[J].吉林医学,2013,34(16):3206.
 

        [2] 李增炎,冯和林,张英泽,等.胫腓骨骨折带锁髓内钉与微创经皮钢板治疗的比较[J].医师进修杂志,2005,28(1):1.
 

        [3] 赵 启,王晓琼,赵 娟.带锁髓内钉治疗胫骨多段骨折36例[J].中医正骨,2010,22(9):36.
 

        [4] 潘 立,安智全,曾炳芳.交锁髓内钉早期动力化治疗胫骨干骨折 [J].中华创伤骨科杂志,2006,8(8):734.
 

        [5] 陈 超,赵 敏,吕仁发,等.交锁髓内钉早期动力化治疗对骨折患者愈合情况及相关血清因子的影响[ J ] . 中国医药导报,2012,9(25):65.
 

        [6] 冯传汉,张铁良.临床骨科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2004:336.
 

        [7] 马洪亮.带锁髓内钉适时动力化的应用体会[J].实用骨科杂志,2006,12(4):365.
 

        [收稿日期：2014-04-14 编校：苏建东]