严重冠状动脉痉挛患者的临床特点分析及治疗随访

         程铖 徐日新 刘晓东 谢勇 廖清池 
         【摘要】目的总结严重冠状动脉痉挛患者的临床特点，治疗方法及随访预后情况。方法选择确诊为冠状动脉痉挛的患者21例。了解患者的一般情况，包括年龄、性别、基础疾病、吸烟 圭受用药等，分析其临床特点、心电图、冠状动脉造影资料、诊断治疗及随访预后情况。结果严重 乏状动脉痉挛患者以男性多见，占86%(18/21)；吸烟是主要的危险因素，占62% (13/21)；痉挛多发 兰于有固定狭窄的部位，占57% (12/21)，临床经过凶险，及时冠状动脉造影对早期明确诊断至关重要一钙离子拮抗剂是有效治疗的核心，其使用强调持续、足量，介入治疗不是有效的方法。冠状动脉痉挛急性发作期具有极高的危险性，但长期预后良好。结论冠状动脉痉挛临床常见，但易被忽视，又时诊断是防止致命事件的关键，钙离子拮抗剂是冠状动脉痉挛的核心用药，远期预后良好。 
         【关键词】冠状血管痉挛；治疗；随访研究；临床特点
         冠状动脉痉挛可导致不同临床特征的急性心肌缺血，严重时更会引起恶性心律失常、急性心肌梗死甚至猝死。随着冠状动脉造影（coronary angiography，CAG]的广泛应用，冠状动脉痉挛已被证实为缺血性心脏病重要的病因学组成部分， 引起临床越来越多的关注。本研究回颐性分析了2003年 1月至2013年4月我院收治的21例严重冠状动脉痉挛患者 的临床特点、治疗及长期随访结果，现报道如下： 对象与方法 
         1．研究对象：21例严重冠状动脉痉挛患者中，男18例，女3例。年龄43 - 80( 52.0±9.5)岁？患者均行CAC检查。临床表现：21例患者中13例有吸烟史，烟龄15 - 35年，平均吸烟量10 - 30支ld。合并高血压7例，糖尿病2例。所有患者均有胸痛症状，表现为静息胸痛发作，多于夜间或凌晨发病，程度剧烈，持续时间大于20 min，伴有心悸、出汗，且短期 内反复发作。其中3例症状发作时伴有低血压，5例晕厥，3例发生心室颤动，4例合并房室传导阻滞。 
         2．心电图及CAG:20例18导联体表心电图或动态心电 图检测到ST段抬高，l例ST段压低。8例心电图ST段抬高 患者同时伴有心肌肌钙蛋白升高，证实发生急性心肌梗死。 合并心室颤动3例，第三度房室传导阻滞2例，第二度Ⅱ型 房室传导阻滞2例。15例CAG检查证实存在1支或多支冠 状动脉痉挛，其中1例表现为左主干痉挛；2例为支架植入后非介入相关血管痉挛，其中1例CAG检查证实存在2支 非介入相关的冠状动脉同时痉挛，经冠状动脉内反复注射硝酸甘油后痉挛稍有改善，治疗2周后复查CAG仍有轻度冠 状动脉痉挛。9例CAG检查未见固定狭窄，12例CAG检查 提示痉挛血管存在固定狭窄，其中轻度狭窄(< 50c7e)9例，显 著狭窄(70% - 80%)3例。21例患者从典型心绞痛症状初发 到诊断血管痉挛性心绞痛时问ld至9个月，平均2.6个月。 
         3．治疗方法：严重冠状动脉痉挛患者的药物治疗采用以 钙离子拮抗剂为主的联合方案：包括戒烟，使用钙离子拮抗剂、硝酸酯类、抗血小板及他汀类药物。所有患者均使用钙离子拮抗剂，17例单用盐酸地尔硫革缓释片（恬尔心），90 -270 mg/d，4例盐酸地尔硫革缓释片联合二氢吡啶类钙离子拮抗剂。1例接受经皮冠状动脉支架植入术。1例药物治疗无效，接受冠状动脉旁路移植术。 
         4．随访：21例患者，l例在住院期间死亡。随访20例患者，截止至2013年8月，从出院到后一次随访的时间中位数为2年（3周至9年）。3例患者在出院后停用钙离子拮抗剂，1例出院3周停用后发生心室颤动死亡；另1例在停用后同样发生心室颤动但成功复苏，后坚持服用钙离子拮抗剂未再有心绞痛复发及心律失常；第3例患者因冠状动脉支架植入术后停用钙离子拮抗剂心绞痛复发，恢复钙离子拮抗剂治疗后，症状控制。1例冠状动脉旁路移植术加药物治疗及16例正规服用药物治疗患者未再有症状发作。 
         结 果 
         21例严重冠状动脉痉挛患者中男女比例为6:1，以男 性多发（占860-/0）。13例(620-/0)有吸烟史，吸烟是主要的危险因素。本组患者发生不穗定型心绞痛13例( 62a-/o)，急性心肌梗死8例( 380-/0)。合并心室颤动3例(14%)，其中2例与停 用钙离子拮抗剂有关，第二度及以上房室传导阻滞4例 ( lgo-/o)。20例18导联体表心电图或动态心电图检测到ST段 抬高，1例ST段压低。本研究中CAG检查显示冠状动脉痉挛15例，检出率为71%，且造影显示的痉挛血管与术前心电图所指罪犯血管一致。冠状动脉痉挛合并固定性狭窄12例 ( 577e)，按病变程度，冠状动脉痉挛发生于正常冠状动脉和 非显著性狭窄冠状动脉18例( 86c-/o)，显著性狭窄冠状动脉 3例(14%)。以痉挛相关血管计数，累及前降支为44%，右冠 状动脉42%，回旋支14%。本组9例患者从血管痉挛性心绞 痛初发到确诊的时间在1个月之内，占43%。钙离子拮抗剂 是冠状动脉痉挛有效治疗的核心，而针对狭窄病变的介入治 疗不是冠状动脉痉挛的有效治疗方式，症状严重且钙离子拮抗剂治疗无效的患者，可尝试冠状动脉旁路移植术。随访显示除1例患者发生猝死外，远期预后相对良好。但严重冠状动脉痉挛患者急性发作期病情凶险。

         讨 论 
         冠状动脉痉挛是指心外膜下冠状动脉主干及其主要分 支发生一过性痉挛收缩，导致管腔不同裎度闭塞，支配区域 产生透壁性或非透壁性心肌缺血，心电图表现为相应导联 ST段抬高或压低，临床表现为多种类型的急性缺血事件。 冠状动脉痉挛致管腔完全闭塞，临床表现静息胸痛，伴一过 性ST段抬高，为典型的变异型心绞痛。冠状动脉痉挛临床常见，日本一项针对心绞痛患者的多中心研究表明冠状动脉痉挛检出率高达40.9%c2]，而且临床发现冠状动脉痉挛时ST段 压低较抬高更为常见[圳：据此可以推测，临床仅依据静息胸 痛伴一过性ST段抬高作为典型冠状动脉痉挛的诊断标准， 显然低估了其实际发生率：在冠状动脉痉挛激发试验未常规开展的情况下，本病极易发生误诊误治。2008年Yasue等[2]提 出了冠状动脉痉挛诊断的3个必要条件：
         (l)症状自然发作， 尤以清晨和／或夜间发作为甚。

         (2)非创伤性诱发试验如过 度换气负荷试验阳性：
         (3)冠状动脉痉挛药物诱发试验阳性。 临床满足任何1个条件者，均可诊断为冠状动脉痉挛闭。本研 究中CAG对冠状动脉痉挛的检出率明显高于文献报道，考 虑为本研究入选对象为临床高度怀疑冠状动脉痉挛的患者，另外也可能与患者症状重及CAG检查多于急性发作期进行有关。CAG术中导管刺激也可诱发冠状动脉痉挛，但其多周 限于冠状动脉开口处，冠状动脉内注射硝酸甘油能迅速缓解，有别于本研究对象=另外，本研究中CAG显示痉挛血管 与术前心电图昕指罪犯血管一致，故可基本排除导管诱发冠 状动脉痉挛的可能：冠状动脉痉挛虽然比较常见，且患者症状 典型，但1个月内确诊者仅占43%。因此提高医生对本病的 认识，及时行CAG检查，对早期诊断与指导治疗至关重要。 
        

         本组病例具有痉挛强烈、顽固，短期内反复发作，临床经 过凶险，易伴血流动力学改变及恶性心律失常等特点。2例 冠状动咏支架植入术后发生非介入相关血管痉挛，其中1例 死亡，另1冽确诊至治疗后2周复查CAG发现痉挛仍未完 全消除’=提示冠状动脉痉挛广泛参与了冠心病的发生、发展 过程，是变异型心绞痛的关键环节，严重者亦参与不稳定型心绞痛、心肌梗死和心脏性猝死等多种类型急性冠状动脉综合征的发生：大部分冠状动脉痉挛患者药物治疗有效，预后良好嘲：但严重冠状动咏痉挛急性发作期，房室传导阻滞、窦房传导阻滞、窦性每搏、室性心动过速、心室颤动等致死性心律失常的发生率在5a~I(Y.cL：：本研究中住院期间即有1例 猝死，3例心室颤动．4铡第二变及以上房室传导阻滞，提示乏状动脉痉挛急性发作期具有极高的危险性，应引起重视。 
         冠状动脉痉挛的发病机制目前还不清楚，虽然可发生于二常冠状动脉，但更多见于有动脉粥样硬化的部位[8]。本研究冠状动脉痉挛也多合并固定性狭窄( 570-/0)。吸烟会加重氧化应激，被认为是冠状动脉痉挛的强烈危险因子，本研究中：S冽男性患者中13例有长期大量吸烟史，提示防治冠状动 导痉挛，戒烟至关重要。 
         钙离子拮抗剂通过抑制钙离子内流扩张冠状动脉，解除乏状动脉痉挛，是治疗冠状动脉痉挛的核心药物。选择合适 叫型、给药方式（急性发作期持续静脉用药）、给药时间（夜间支作则睡前加服），调整至有效剂量、并终身使用，对控制痉 享发作，防止复发，减少严重不良心脏事件的发生至关重要。 芝尔硫革为常用药物，本组高用量为270 mg/d，如疗效不 兰，或因患者基础心率慢，剂量增加受限，可联用二氢吡啶类 再离子拮抗剂，常可获得较好的疗效。值得强调的是，钙离子石抗剂不能骤然停用。本组3例停用后，1例死亡，1例发生 二、室颤动经抢救成功，1例冠状动脉支架植入术后停用再发 。二、绞痛。此外，硝酸酯类药物与钙离子拮抗剂合用有协同作 习，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张索受体拮抗剞（土RB）能减轻氧化应激，他汀类药物能改善内皮功能，抑剖冠状动脉痉挛【10]。因此，冠状动脉痉挛的治疗应该是以钙喜子拮抗剂为核心的联合用药。 
        

         绝大多数冠状动脉痉挛患者经规范的内科保守治疗能得到满意控制。对于充分药物治疗症状仍不能控制的患者，雹状动脉介入、冠状动脉旁路移植术及植入埋藏式心脏复律除颤器也是可考虑的治疗方法。但目前对冠状动脉痉挛患者 进行支架介入治疗尚存争议，更缺乏较大规模的临床试验支寺，仅适用于药物治疗无效的有选择的病例[11-13]。介入治疗的主要困难在于如何进行支架定位及远期疗效不佳，即使合并雹状动脉固定狭窄，支架植入术后的再狭窄率也可能超出慢性完全闭塞和分叉病变等复杂冠状动脉病变的支架内再狭 窄率[Ⅷ。
         本研究中1例介入治疗患者在停用钙离子拮抗剂后 乃有心绞痛发作，提示支架植入能否有效防止痉挛有待进一步验证。另1例CAC证实严重左主干痉挛患者，服用大剂量 钙拮抗剂仍不能控制痉挛发作，接受冠状动脉旁路移植术，术后症状得以有效控制，提示冠状动脉旁路移植术对于药物不能控制的严重冠状动脉痉挛患者是可供选择的治疗方式。 冠状动脉痉挛可能是无器质性心脏病患者发生心脏性猝死 的主要原困之一。常规心电图弥漫性ST段抬高或血管痉挛 影响到多支冠状动脉分支时，也容易激发心室颤动和心脏性 摔死，对于这部分高危患者而言，可酌情考虑植入埋藏式心拄复律除颤器。

         参 考 文 献

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         (收稿日期 : 2014-01-13)