结石性胆囊炎发作早期剖腹胆囊切除术的临床观察

        胆囊切除术是腹部外科常见的安全性较高的手术。然而，当胆囊发生炎症，存在结石等疾患时，常产生解剖变异，思想重视，手术时机的准确把握、细致操作、麻醉松弛、手术野暴露良好，是避免严重并发症的重要保证[1]。在此，笔者通过多年来的临床观察，发现在发作早期，炎症未达高峰，水肿不明显时果断行手术治疗，患者的治疗效果仍很满意，不增加并发症的发生，在临床工作中可作选择。现将胆囊切除术时机选择的体会报告如下。

        1 资料与方法

        1.1 一般资料：选择2002年～2012年本院收治的结石性胆囊急性发作(发作24 h之内)及择期胆囊结石手术病例共70例。将其分为甲组(急性发作组)与乙组(择期剖腹)两组。甲组34例，乙组36例。甲组男6例，女28例;年龄32～68岁，平均54.6岁;体重54～80 kg，平均63.2 kg。乙组男8例，女28例;年龄33～72 岁，平均55.2岁;体重53～76 kg，平均63.5 kg。急诊手术病例选择：胆囊炎急性发作期24 h内者。择期手术病例选择：胆囊结石患者。排除范围：①结石性胆囊炎急性发作期超过24 h。②胆囊息肉。③慢性萎缩性胆囊炎。④慢性胆囊炎。⑤伴有严重并发症的急性胆囊炎。⑥急性化脓性胆管炎。⑦肝胆管结石。⑧梗阻性黄疸。⑨中后期妊娠。⑩凝血功能障碍。k主要脏器功能不全。l 体态过度肥胖。

        1.2 方法及观察指标：研究对象均要采用肋缘下斜切口剖腹胆囊切除方法，取10～14 cm切口，常规进腹，电凝止血，采取顺逆结合的方法切除胆囊。甲组7例放置腹腔引流管，乙组4例放置腹腔引流管，引流管均在术后2～3 d顺利拔除。术后7～9 d拆线。比较两组病例平均手术时间表、术中出血量、并发症发生率及术后平均住院时间。 1.3 统计学方法：使用SPSS 13.0对各项资料进行统计、分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

        2 结果
        两组手术时间、术中出血量、并发症发生情况及术后住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。甲组病例手术时间稍长，与急性炎性反应有关，手术难度与择期手术病例差异无统计学意义(P>0.05)。急诊手术病例中有1例出血量较多，达300 ml，该病例术前B超提示胆囊壁厚度达10 mm，预计出血量会较多。因此，术前B超检查对手术难易程度有较好的提示作用。术后切口感染病例均在早期拆除缝线通畅引流，术后8 d出院后门诊换药而逐渐愈合。所有病例均未发生严重并发症，随诊恢复良好。

        3 讨论
 

        胆囊切除术是腹部外科常见的安全性较高的手术。然而，当胆道存在解剖变异，或病变发展已导致胆囊萎缩、胆囊积水、Mirizzi 综合征、胆囊肠道瘘，或伴有肝硬化、门静脉高压，梗阻性黄疸、肝脏转位时，稍有不慎，胆囊切除也可造成致病、致残、致命的严重并发症，切不可掉以轻心。思想重视，操作细致，麻醉松弛，手术野暴露良好，是避免严重并发症的重要保证。学会在困难情况下的处理技巧，就能化险为夷。结石性胆囊炎是临床上的常见病、多发病，胆囊切除仍是目前临床常用的治疗方法。虽然腹腔镜胆囊切除(LC)技术已经非常成熟，但剖腹胆囊切除术(OC)是其必需的后备保障，一旦需中转开腹，就需要外科医生具有相应的技能，才能大限度地保证患者顺利康复。急性发作病例临床十分常见。由于发作时疼痛明显，严重影响生活，因而存在急诊手术需求。急性发作期因为其炎性反应致局部充血、水肿，手术时出血多，解剖不清，易发生并发症，所以以前一般考虑采取保守治疗措施，3个月后再手术。如保守治疗，病情迁延，与周围产生粘。增生可形成Mirzzi综合征，胆囊内痿等合并症，使后期治疗难度加大[2]。术前通过B超检量胆囊大小，胆囊壁厚度及胆囊周围积液情况，可充分了解手术难易程度。另外，外科人员熟练程度及解剖知识水平，对手术亦会产生一定影响[3]。结石性胆囊炎发作早期，炎性反应刚形成、水肿尚未达高峰，一般发作36～72 h后，粘连束形成，利用发作后这一短暂时机。及时实施手术治疗，可消除后期并发症的发生机会，提高患者的生活质量。综上所述，急性结石性胆囊炎发作早期与择期手术病例在手术时间、出血量、并发症发生情况及术后平均住院时间上差异无统计学意义(P>0.05)，在临床上可以酌情予以实施。

        4 参考文献

        [1] 金永勤,郑俊海,戴莘莘.血清胆汁酸在黄疸鉴别诊断和治疗中的价值[J].肝胆胰外科杂志,2000,12(1):120.
 

        [2] 蔡秀军,周振旭,陈继达,等.腹腔镜胆囊切除术转开腹可能性评分系统建立和运用[J].中华肝胆外科杂志,2004,10(2):100.
 

        [3] 张久田,狄长安.腹腔镜治疗重型胆囊炎的临床研究[J].腹腔镜外科杂志,2003,8(3):142.
 

        [收稿日期：2014-05-15 编校：苏建东]