中心静脉导管在治疗结核性胸膜炎中的应用及护理

         近年来，我国结核病依然处于高发态势。2004年世界卫生组织调查统计显示，我国每年新发结核病数量为世界第2，占全球每年新发结核病总数的15%，其数量达到133万[1]。结核性胸膜炎是胸腔内结核杆菌感染所致，是结核病的一种常见类型，也是目前临床上的常见病。1999年，第四军医大学呼吸内科在国内运用微创引流法对胸腔积液进行治疗，其他医院也纷纷采用微创引流法治疗结核性胸膜炎，取得了较好的效果[2]。

         1 督导化疗结核病治疗的关键手术是化疗。在化疗的全过程，护士要采取多种措施引导结核病患者坚持全程化疗，如向患者及其家人认真解释化疗的主要作用，仔细讲解用药注意事项，密切关注服药效果和及时发现药物不良反应等。选用2S(E)HRZP/4HR方案。应用时应注意体温降至正常，胸腔积液吸收后逐渐减量至停药，疗程3～4周。每次口服泼尼松10 mg，3次/d。强化期住院治疗，巩固期门诊治疗，复治患者疗程延长3个月。

         2 胸腔穿刺术

         2.1 胸腔穿刺术前准备：①心理护理：胸腔积液的临床主要表现为胸痛和发热。胸腔不断渗出的积液造成患者的心肺和肾脏受到挤压，造成患者呼吸变得困难。患者对结核性胸膜炎缺乏相关知识。患者表现焦虑、烦躁。因此，医生和护士要及时了解患者的思想情况，多做解释和安慰，消除患者顾虑，取得患者的积极配合和支持。②做好手术房间的消毒、手术器械和抢救药品的准备，超声定位并做好标记，选择清洁、干燥的操作环境。③观察生命体征密切观察血压、脉搏、呼吸、体温的变化，呼吸困难，立即吸氧，心率加快、血压升高者应通知医生做进一步处理。

         2.2 胸腔穿刺术中配合：①手术前要挑选聚氨基甲酸乙酯中心静脉留置导管，通过B超精确定位病灶部位，对皮肤进行常规消毒，将无菌孔巾铺在皮肤上，使用2%利多卡因5 ml对患者局部麻醉，对胸膜腔穿刺，将长导丝插入后拔出穿刺针，将留置导管插入胸腔后再拔出长导丝，使用无菌敷料将中心静脉导管固定，用肝素稀释后对导管冲洗，接负压吸引器进行引流，对患者的机体反应密切关注，一旦发现患者在胸穿时出现“胸膜反应”时，立即停止手术，将患者平卧和对其吸氧等，使患者自行缓解“胸膜反应”。②胸腔注射将异烟肼、丁胺卡那霉素及地塞米松注入胸腔，对结核杆菌进行直接灭杀以减少胸液的渗出和加快吸收炎性反应。将胸水抽尽，异烟肼0.3 g，丁胺卡那霉素0.2 g，地塞米松5 mg，用穿刺针或引流管直接注入胸腔内，注药后关闭引流管。1次/d，连续使用3 d。1989年，Monlton等人第1次运用尿激酶成功治疗了胸腔积液。该方法不仅治疗的效果比较好，而且其不良反应比较小，因而该疗法迅速被各地广泛使用于治疗胸腔积液。有调查显示，该疗法对胸膜肥厚≤5 mm患者的治愈率约为 92%[3]。

         2.3 术后护理：①手术部位的观察管周及皮下有无胸水渗出，观察术后有无出血。妥善固定中心静脉导管，防止导管脱落，避免受压、折曲。②对症治疗穿刺后的胸部疼痛使一些患者很难入睡，护士对那些疼痛承受力弱的患者根据医嘱进行对症治疗或者使用止痛剂。③对置管处皮肤使用安尔碘进行隔日消毒并更换固定无菌敷贴，以确保引流系统无菌和穿刺局部皮肤干燥清洁。④对放液引流速度进行控制，不能过快和过多。放液要控制在1 000 ml以下，放液过多和过快会造成很多不良反应，如胸腔压力突然下降、纵隔摆动导致急性循环衰竭和急性休克，压缩肺突然张开导致肺水肿等。⑤对引流液的数量、颜色、气味和性质等进行认真观察和仔细记录，密切监测生命体征及病情变化。⑥保持引流管的通畅，由于引流管腔较细，加之纤维蛋白沉积物排出，导致引流管堵塞。所以，在每次引流前要使用20 ml的生理盐水对导管进行冲洗，使用3 ml肝素钠盐水进行封管。注意，对导管进行冲洗时动作要轻，以防止导管被损坏或造成胸腔黏膜的损伤。⑦向结核性胸膜炎患者宣传经常下床活动的重要性，鼓励他们下床活动，防治并发症的发生，包括肺部感染和肺不张等。⑧拔管的护理如果闭管24～48 h无不适或者B超和胸片显示无胸腔积液，这时导管就可以拔出。

         3 出院指导
 

         患者一般经1～2个月住院治疗，症状改善，胸腔积液吸收后即要求出院，叮嘱患者按时服药，不要间断，漏服以免影响治疗效果。一定按医嘱服药1年，服药期间定期检测肝功能，必要时加用保肝药。术后每周复查1次B超，胸水大都在2～3周内吸收，快1周。

         4 参考文献

         [1] 王陇德.中国结核病控制现状及展望[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(8):55.
 

         [2] 张志学,黄玉琴,吴彤彬.应用微创引流治疗结核性胸膜炎[J].中国医药卫生,2004,5(4):70.
 

         [3] 胡建荚,陈 静,唐秀媚,等.胸膜腔内注入尿激酶治疗结核性胸膜炎[J].四川医学,2002,23(2):167.
 

         [收稿日期：2014-05-16 编校：郑英善]