内镜下覆膜食管支架治疗食管癌性狭窄及食管气管瘘的临床应用价值

         【摘要】目的探讨内镜下覆膜食管支架治疗食管癌性狭窄及食管气管瘘的临床价值及食管支架置 入术并发症蚓穷治。方法回顾性分析163例晚期食管癌患者内镜下覆膜食管支架治疗食管癌性狭窄及食管气管瘘的临床资料，其中7例患者为食管癌性狭窄并食管一支气管瘘伴双下肺感染，19例患者为食 管癌术后复发吻合口狭窄置入镍钛记忆合金覆膜支架。102例患者由于食管过于狭窄先行食管扩张．再 进行内镜下放置食管支架，35例患者直接内镜下置人食管支架。结果163例患者先后放置174个支架，均一次性置入成功，成功率为0 163例患者均有不同程度胸痛不适，有32例支架再狭窄，其中19例 单纯行支架内球囊扩张，ll例于原支架上端内部分重叠再放置一支架，有26例行氩气刀再通治疗：7铡 患者出现支架移位，有2例支架进入食管瘘管内于次日在内镜下取出支架重新放置。所有病例均未出现 食管破裂、食管血肿或出血等严重并发症，术后患者进食能力提高，食管气管瘘闭合。结论内镜下覆膜食 管支架置入术是中晚期食管癌性狭窄简单、安全、有效的姑息治疗方法，能提高患着的生活质量，延长患 者的生存期。 
         【关键词】胃镜；食管癌；覆膜食管支架；食管狭窄；食管气管瘘：并发症 色 食管癌是常见的消化系统恶性肿瘤。许多患者 就诊时已失去外科手术机会且术后复发率较高。由于恶性肿瘤的浸润性生长，患者进行性吞咽困难，或 并发食管气管瘘、食管纵膈瘘等严重并发症，影响营养的摄入，很快出现恶病质，危及生命。解决患者进食是进一步放、化疗的关键，内镜下覆膜食管支架置 入术是目前对不能手术切除或不愿手术的患者简单、有效的治疗方法。我院消化科2005至2013年先后对163例患者经内镜放置覆膜食管支架进行治疗，取得了良好疗效，现报告如下。 
         资料和方法 
         一、一般资料 收集我院2005年到2013年食管支架置人治疗 食管癌性狭窄163例临床资料。年龄35 - 89岁；其 中男性106例，女性57例，平均年龄58岁。全部病例均明确诊断食管癌Ⅱ~Ⅳ期(VICC食管癌2002年第6版TNM分期标准)。吞咽梗阻程度按StooLer分【2-3J级（0级能进各种食物，I级能进软食，Ⅱ级能进半流，Ⅲ级能进流质，Ⅳ级不能进食、连唾液不能咽下）。病变长度38 - 116 mm，病变位于 上段19例，中段78例，下段66例。其中合并食管 气管瘘7例，食管纵隔瘘4例。全组病例有106例 已伴发其它脏器转移（纵隔、心包、肺、肝、胃殁腹腔 淋巴结）。患者术前均伴有不同程度的营养不良。 
         二、器材设备 选用食管支架为常州佳森医用支架器械有限公司的JS型镍钛记忆合金医用腔道内覆膜支架(型号JSMA)，支架长度60 - 140 mm，直径18 - 20 mm， 食管下端食管癌、贲门一胃底癌或食管癌术后复发 吻合口狭窄者选用防反流支架，萨氏扩张器，食管球 囊扩张管(球囊直径大小18 - 20 mm)，支架输送释放系统，牙托．0.035 in超滑导丝和l 800 mm的超硬导丝。日本奥林巴斯160电子胃镜。 
         三、术前用药 术前10 min肌肉注射安定10 mg、阿托品0.5mg或山莨菪碱(654-2)10 mg，1%丁卡因液咽喉部 喷雾麻醉。部分病人由麻醉科施行无痛胃镜麻醉f41。 
         四、操作方法 所有患者均在术前作胃镜及钡餐检查，然后根 据食管狭窄长度选择不同规格的食管支架，原则上 使支架能够覆盖病变上下各15 mm，超长病变者则选用2个支架。术前准备同常规胃镜检查。在1%丁 卡因液咽喉部喷雾麻醉或由麻醉科施行无痛胃镜麻醉，病人取左侧卧位。常规置入胃镜至食管狭窄部 上方，观察并评估食管狭窄程度，病变长度，尽量使 胃镜通过狭窄段到达胃内。通过胃镜活检道置人导丝，退出胃镜，留置导丝。将支架装人置人器，直视下沿导丝送人狭窄部，固定内导管，缓慢退出外导 管，使支架自动张开，后将支架置入器与导丝一起 退出。若患者食管极度狭窄，胃镜不能通过，可经胃镜活检道置入导丝，使导丝通过狭窄段进入胃内，退出胃镜，留置导丝，沿导丝分别插入萨氏扩张条，通 常由小到大逐渐扩张至直径约10 mm，将支架装入置人器，直视下沿导丝送人狭窄部，固定内导管，缓 慢退出外导管，使支架自动张开后将支架置人器 与导丝一起退出。再次插入胃镜检查支架的张开情 况及位置，根据具体情况可在内镜下调整支架位置。 术毕返回病房进行预防感染、止血、抑酸药物、支持、 对症治疗3-5d后出院。术后患者即可进流质，24h后可进无渣半流质，以后逐渐过渡到正常饮食，禁 冷食。48 h后进软食，之后视情况实施放、化疗：
        

         五、随访 术后随访3 - 20个月或至患者死亡。观察、记录患者的吞咽梗阻程度，全身营养情况，生存质量等，必要时可行内镜或食管钡餐检查。 
         结果
         一、支架置人及症状改善情况本组163例次患者先后放置了174个支架，均 一次性置人成功，置人成功率，ll例食管贲门 癌患者术后出现支架移位，经胃镜取出，再次置入成 功，支架放置术后出现支架移位的发生率为6.7u-/o； 支架病变段直径展开12 - 18 mm，术后3-5d复查支架均完全展开。163例患者中有32例患者支架置入术后5-7个月出现再狭窄，再狭窄发生率为 19.6%，单纯行支架内球囊扩张或经氩气刀再通术， ll例于原支架上端内部分重叠再放置一只支架。14例责门癌及22例术后复发吻合口狭窄患者放置的防反流支架瓣膜功能正常，未出现反流征象。有ll例上段食管癌狭窄患者放置支架后出现假会厌溪征，随访2-4周，有7例假会厌溪征症状消失，4例 明显减轻。7例并食管一支气管瘘的患者支架置入术后瘘口立即封堵，抗炎治疗后肺部感染得以控制。 所有患者进食能力明显提高。6个月后体重均有不同程度增加。 
         二、并发症
         1．胸痛及异物感 为常见的并发症，出现率，常见食管扩张时及放置支架后l天-2周内，胸痛多为轻至中
度胀痛，一般不需要处理。有49例患者疼痛剧烈，需口服或肌注吗啡类药物缓解。13例食管中下段癌 患者支架置人后支架下端正常食管发生痉挛疼痛， 经解痉治疗后痉挛解除、疼痛缓解。17例上段食管 癌支架上端距门齿190 mm处，未出现严重的咽喉部异物感。所有患者均出现咽部损伤不适症状．3~5 d后消失。约90%患者出现较明显的胃食管反流症状。 
         2．支架移位、滑脱及支架再狭窄 lI例患者出现支架移位，考虑其原因为支架因 重力或食管蠕动导致支架下移，有6例患者支架直接滑脱至胃内，经内镜取出重置成功。有32例支架 再狭窄，其中19例单纯行支架内球囊扩张，ll例于原支架上端内部分重叠再放置一支架，有26例行氩 气刀再通治疗。有2例出现支架进入食管瘘管内， 次日在内镜下取出支架重新放置成功。术后患者进食能力提高，食管气管瘘闭合。32例再狭窄患者均经胃镜检查，其中有27例为肿瘤侵犯、复发所致，有 2例为炎性肉芽肿样狭窄。 
         3．严重并发症未出现食管破裂、食管血肿或大出血等严重并发症。8例出现食管穿孔，经内镜下重新放置食管支 架封堵穿孔，以及抗炎、财症治疗后得以控制。 
         讨论
         食管恶性狭窄是晚期食管癌患者进食困难的主 要原因，严重影响患者营养摄人，造成患者体质及生 活质量下降，严重影响患者对肿瘤放化疗的耐受，威胁患者生命。1983年Frimbergerc's]首先用自张式螺 旋状金属支架对食管恶性狭窄进行治疗。1990年 Domschke等同采用网织状自张式金属支架对食管 狭窄病例进行治疗获得成功，之后该技术日趋成熟，成为晚期食管恶性狭窄的有效姑息疗法。由于食管 癌患者的主要临床症状是进行性吞咽困难、消瘦、恶病质等，置人覆膜支架解决患者的饮食问题是治疗 的关键步，提高患者的身体体质，为进一步治疗 提供有力的保证，进而提高患者的生活质量，延长其生存期。现对临床放置食管支架常见的问题分别讨 论。 
         一、支架的选择
         中晚期食管癌是否合并食管气管瘘或食管纵隔瘘，均宜首先选用覆膜支架，其优点是：①有效解决 癌肿所致的食管狭窄；②有效阻止肿瘤向管腔内-； 长，防止再狭窄；②有效封堵食管气管瘘或食管纵． 瘘嘲。为防止支架移位．宜选用喇叭口形或球形口j。 架；对于下端食管癌、贲门一胃底癌或食管癌术后至发吻合口狭窄置入的支架下端位于胃内者，宜选三防反流支架，以减少术后反流性食簪炎的发生。支架长度一般超过病变两端各15 - 20 mm为宜，以复 癌肿组织沿支架外壁纵向生长到支架端口后再次弓起食管腔狭窄f6]。

          二、导丝通过狭窄段是支架置入术成功的前提和关键 支架置人在内镜引导下实旌，但部分食管极度
         狭窄内镜下难以通过狭窄段的患者可借助导丝通过狭窄段或闭塞段。操作时手法要轻柔，利用导丝操 作技术，用导丝软头寻找狭窄的间隙，通过并送人胃 内，导丝可引导萨氏扩张器逐步扩张狭窄食管段使胃镜能进入食管胃内观察或置入器能进入食管放置支架。闭塞段可将导丝前端在盲端内盘曲，将导管向前推进，使导丝弯曲弧形端钝性进入潜在的间隙通过闭塞段进入胃内。这样可避免导丝头穿通食管 壁形成假道或经瘘口插入气管、纵隔内而置人支架 引起严重并发症，要始终保持导丝头盘曲在胃内，以 免在沿导丝送人食管扩张器或支架释放器时，导丝 从狭窄段滑脱，或导丝过短缺乏支撑力而送人食管扩张器或支架释放器发生困难一
         三、覆膜食管内支架治疗食管瘘 使用全覆膜食管内支架治疗食管瘘（包括食管气管瘘、食管纵隔瘘、食管胸腔瘘）合并食管狭窄，能 起到建立通畅的进食通道和隔绝食管瘘口的作用， 解决进食梗阻和呛咳问题由于瘘口被堵塞，原 有呼吸道、肺内、纵陌、胸腔感染等并发症在短期内 可治愈。置人支架时，注意覆膜应超过瘘口位置15mm，以防食物从支架两端无覆膜区沿支架外壁进入瘘口，不能解决进食呛咳问题或影响瘘口的愈合。 
        

         四、并发症及其预防支架置人术后的并发症有胸痛及异物感，支架移位、滑脱及支架再狭窄，反流性食管炎，食管破裂、 食管穿孔、食管血肿或大出血等并发症r¨-121。 
         1．胸痛及异物感 为常见的并发症，本组出现率l00%，其原因与支架膨胀使局部黏膜炎性水肿或受压有关，患者 采用半卧位或侧卧位可减轻疼痛，一般不需要特殊 处理.3-5d后消失。重症者可使用吗啡类止痛剂。 
         2．食管破裂、穿孔、食管血肿或大出血等 为支架置人术严重并发症，在食管狭窄扩张 时要适度，尤其是狭窄严重的病例，扩张时要逐步进 行，特别是食管癌术后吻合口狭窄的病例，可扩张只 能进入置入器即可，置人支架后在支架内扩张，自膨 支架会缓慢自行展开，可避免食管撕裂穿孔、大出血等严重并发症的发生。本组出现穿通食管壁形成假 道或经瘘口插入气管、纵隔内而置人支架引起严重 并发症，但均在置人支架时发现并经胃镜将支架及时取出，在内镜下重新成功置人。未出现大出血，食管破裂、血肿等并发症。 
         3．支架移位、滑脱 为术后较严重的并发症，多与进食不当或支架与食管嵌合不力等因素有关。首先术前测量准确病变食管的长径、宽径以选择大小适当的支架，术后向 患者作好饮食指导。本组发生6例食管贲门癌患者 支架移位至胃内，后经胃镜取出重行置人合适支架。 
         4．支架再狭窄支架置人术后的再狭窄是临床上的难点r12-14]． 支架再狭窄发生率为l9.60-/0。因支架只起一个通道作用，癌肿组织会继续过度生长，使支架中间挤压变 窄或向支架两端生长超过裸露部分长入管腔内引起再狭窄，或由于吞咽引起的食管向下的蠕动与支架上端反复发生的剪切运动而产生的慢性炎性狭窄。 对于前者往往要在其狭窄端部分重叠加放支架盛用激光、高频电或氩气刀等切割增生的癌组织，后者可用球囊扩张术，但效果均不甚理想。本组32例再狭 窄患者有27例为肿瘤侵犯、复发所致，发生率 840-/0，有5例为炎性肉芽肿样狭窄。所有再狭窄患者 均用球囊扩张或氩气刀治疗，其中ll例于原支架上端部分重叠再放置一短支架。支架置人术后进行内镜随访及内镜在治疗，放射治疗、化疗是防止再狭窄 的重要措施。 
         5．上段（高位）食管支架放置方法探讨U5-171上段（高位）食管支架放置以往被作为内支架治 疗禁区。曾有作者尝试以普通规格的食管支架参照一般食管支架方法放置，结果造成患者无法耐受强 烈的梗噎不适，甚至导致死亡。经过近几年的探索 和临床实践，笔者的经验是，内镜检查狭窄近端距门 齿不能少于18 mm，选用14 - 16 mm管径支架放 置，支架选用直筒型，可采用内镜直视经口插入自膨 式释放法放置，但支架近端距门齿不能少于18mm。如患者反应强烈，对扩张刺激耐受性较差，则 应反复多次进行扩张，直至其能接受直径12 mm扩 张管置人且能较长时间耐受（坚持l5min以上）．再 选择12 - 14 mm管径支架放置。若支架位置偏高则 需取出支架重新放置，支架近端应与狭窄近端齐沿。 对伴有气管狭窄患者先衍气管支架安置后再安置食管支架。 
         五、生存期覆膜支架置人后解决了患者的进食问题，患者 的身体素质提高，抵抗力增强，才能承受放疗、化疗，阻止癌组织的扩散。本组163例病例中有71例进行了放疗、化疗，其中19例生存8 - 24个月，平均 11.4个月．4例仍在随访观察中；68例因经济原因未 继续治疗，其中17例生存5- 13个月，平均8.1个 月，19例仍在随访观察中。但都比未行支架置入的 中晚期食管癌患者3-5个月的自然生存期长。本组内支架置人术后放疗、化疗的中晚期食管癌患者 与未进行放疗、化疗中晚期食管癌患者生存期无统计学显著性差别(P>0.05)。 内镜下覆膜食管支架置人术是中晚期食管癌性 狭窄简单、安全、有效的姑息治疗方法，能提高患者 的生活质量，延长患者的生存期[18-19]。由于食管记忆 合金支架的自身缺陷，存在较多的难以克服的不良反应及并发症，故在临床诊疗中应慎重选择。 
         参考文献 
         l Greene FL, Compton CC. Fritz AG. et al. AJCC Cancer Staging At- Ias NewYork: Springer. 2006: 77-88.
         2 Sjersema PD. Dees J Van. Blankenstein M. Palliation of malignant dysphagia from esophageal. Scand J Gastroenterol. 1998.33(Suppl 225):75-84.
         3剜志勇，杨崇美．消化系统疾病介入治疗学．济南：山东科学技术 出版社．2002，6． 
         4朱蔓然，申中秋，何丽娟，等，清醒无痛胃镜下植入内支架治疗晚 期食管癌的疗效及安全性．现代消化及介入诊疗，2010，l5(3)： 173-175.
       

          5 Frimberger E.Expanding spiral-a new type of prosthesis for the pal- liative treatment of malignant esophageal stenoses. Endoscopy. 1983.15(Suppl l):213-214.
         6 Domschke W, Foerster EC. Matek W. et aL Self-expanding mesh stem for esophageal cancer stonosis. Endoscopy. 1990.22 (3):134-136． 
         7杨仁杰，张宏志，黄俊，等．被覆支架成形术在食管癌姑息治疗中 的应用．中华放射学杂志，1995．29(7):461-464.
         8韩新巍，吴刚，李冻，等，食管一纵隔瘘：食管覆膜内支架与经鼻经 食管引流管置入治疗，介入放射学杂志，2005，14(2):167-170.
         9高雪梅，韩新巍，吴刚．食管癌性重度狭窄并食管一气道瘘的内支架置人治疗．介入放射学杂志，2005，14(2)．153-155.
         10王剑，丁洁，汤光云．气道支架植入术在气道狭窄合并气道食管瘘 中的应用．中华肺部疾病杂志（电子版），2010，3(1):32-34.
         ll李峰，俞力超，程兆明，等．食管支架置人的临床应用及常见并发 症．中国组织工程研究与临床康复，2010，14( 9):1693-1696． 12申斌，李长军，赵学富，等，食管支架置人术后并发症及防治．肿瘤基础与临床，2011，24(4):317-319.
         13孟华辉，周金岳X线监视联合内镜直视法置人支架治疗食管癌 性狭窄的临床研究．中国内镜杂志，2012，18(3):307-310.
         14朱铁峰．食管支架种类及材料学特征与中晚期食管癌合并食管恶性狭窄、食管瘘的临床应用．中国组织工程研究与临床康复，2010. 14(21):3899-3902.
         15茅爱武，高中度，李国芬，等．颈段高位食管恶性梗阻的介入治疗介入放射学杂志，2003，12(5):362-364
         16林爱军，郭启勇，刘兆玉，等，双支架留置术治疗恶性气管食管狭窄．生物医学T程与临床，2010，14(3):240-244.
         17严冬，贾广志，高位食管癌食管支架置人方法的探讨及疗效观察． 内蒙古医学杂志，2011，43(9):1109-1110.
         18钟捷，吴云林，许帧，等，内镜下金属支架置入术联合放疗治疗中 晚期食管癌，中华消化杂志，2001，21(11):17-20.
         19苏琼．经胃镜下食管支架置人术在治疗食管狭窄中的临床应用，中国内镜杂志，2010，16(5):551-553，560.
         （收稿日期：2013-09-11） （本文编辑：徐智民）