以护理为主导实施的镇静镇痛方案对机械通气重症肺炎患者的临床研究

          摘要 目的：分析以护理为主导实施的镇静方案对机械通气的重症肺炎患者的临床疗效。方法：病例来源于2012年1月至2013年1月期间我院重症医学科的重症肺炎机械通气患者共60例。年龄介于18 -65岁，性别不限。两组患者治疗前的年龄、性别组成、APACHEII、CPIS、初始呼吸机参数(PSV、02%、PEEP和 f)、MAP、HR等一般情况比较，差异无显著性，具有可比性(P>0.05)。结果：与对照组比较，试验组的镇静 药物用量及总镇静时间较对照组明显减少(P<0.05)；试验组的机械通气时间和ICU时间明显减少(P<0.05)；试验组的呼吸机相关肺炎发生率明显降低(P<0.05)。纳入2周时，试验组的氧合指数明显高于对照 组(P< 0.05)；与对照组比较，试验组的CIPS则明显降低(P<0.05)。两组患者治疗2周后的疗效比较，其中试验组总有效率为76.7%，对照组为60.00-/0，组间比较差异显著(P< 0.05)。两组患者的VAS、谵妄发生率、 严重不适发生率及意外拔管率比较，差异均无显著性(P>0.05)。结论：以护理为主孚实施的镇静方案对机 械通气的重症肺炎患者有确切疗效，且不增加患者严重不适、疼痛及意外拔管等不良情况发生。 
          关键词镇静镇痛：机械通气： 重症肺炎： 护理主导
          机械通气是重症医学科中常见的诊疗技术，经口置管方式、定期或不定期吸痰、呼吸机噪 音、灯光等多种因素的影响，使患者处于应激状 态，给予患者适当镇静镇痛很关键。除了采用理想 镇静镇痛药物外，如何管理起关键作用，尤其护理工作至关重要。我们采取了以护理为主导实施的 镇静镇痛策略在临床上取得了较好的临床效果。 
          1资料与方法 
          1.1 一般资料病例来源于2012年1月至2013年1月期间我院重症医学科的重症肺炎需要机械 通气患者共60例。所有入选患者均签署知情同意书。纳入标准：年龄18 - 65岁的重症肺炎患者，性别不限，均需要机械通气治疗，预期疗程超过 10 d者：重症肺炎按2001年美国胸科学会的诊断标准：1J，包括主要指标：(1)需呼吸机通气；(2)48 h内病变扩大50%；(3)少尿，每日< 400 mL或非慢 性肾衰时血清肌酐超过177 mmol/L。次要标准：(1)呼吸频率超过30次/min; (2)氧合指数<250；(3)病变累及多肺或者双肺；(4)收缩压<90mmHg; (5)箭张压>60 mmHg。至少符合主要标准 中第1条即入本研究。排除标准：合并有血液病、 肿瘤病、免疫缺陷病、孕产妇。60例患者按随机数 字表分为2组，试验组和对照组各30例。比较2组患者治疗前的年龄、性别组成、危重症患者评分 (APACHEII)、临床肺部感染评分(CPIS)、初始呼吸机参数（PSV、02%、PEEP和f）、平均动脉压(MAP)、心率(HR)等一般情况，差异无显著性(P<0.05)，具有可比性，见表1。
1.2治疗方法所有患者均行机械通气治疗，给予p内酰胺类／酶抑制剂或碳青霉烯类抗生素，同时针对原发病和并发症治疗，给予肠内或者肠外 营养，必要时行血液净化治疗及输血等治疗。两组 均采用右美托咪啶镇静镇痛，0.5斗g／(kg．h)的负荷量后，0.25 V,g/(kg-h)静脉持续泵人，根据情况 适当调整用药量。研究实施前，由主治以上职称的 医生对科室所有护理人员进行专门培训，包括镇 静镇痛方法、镇静评分、每日唤醒方案、气管管理、 自主呼吸锻炼试验(SBT)等进行培训。本研究由课题负责人负责及指导，本科室所有护士熟练掌握 研究方案。两组患者均给予气管插管前、机械通气中及拔除气管前后的基础护理。结合中牮医学会新公布的呼吸机相关性肺炎的预防措施给予预 防应激性溃疡、防止下肢静脉血栓发生、抬高床头 及唤醒等治疗L21。 
          1.3分组方法纳入患者按随机数字表分为试验 组和对照组。在1.2治疗方法基础上，试验组由护 理主导实施的镇静镇痛方案管理患者，包括镇静评估、每日唤醒的实施、监测血流动力学及心理辅导等。镇静评估：由课题负责人负责及指导、护理 组长监督、管床护士实施，日间每30 mim或者th评估1次，夜间则每3小时评估1次，使得镇静评 分在3-4分。每日唤醒方案：由护理组长指导管床护士在每日9:00时减少或者停用镇静药物，使 患者处于清醒状态，能够完成简单的指令动作后，开始自主呼吸试验，判定是否能够脱机或者拔管。 若仍不能脱机则重新调整药物用量使得镇静评分 达到3-4分[3]。血流动力学监测：每15 - 30分钟记录无创或者有创血压，若病情危重，可5 min记 录1次。 对照组则根据医生评估及指导镇静深度及具 体唤醒时间等：拔出气管插管的指征：(1)神志转 清；(2)具备自主呼吸，PSV：5-8 cmH：0时，Pa0：>60 mmHg，Sa07>92%；(3)稳定的血流动力学。自主呼吸试验0.5 - 2h稳定后可拔管。 
          1.4疗效判定根据卫生部颁发的《抗生素临床研究指导原则》判定自纳入后2周的临床疗效，分为、显效、进步和无效，将和显效合为有效，计算总有效率[4]。观察两组患者的机械通气时 间、ICU时间、总镇静时间、呼吸机相关性肺炎、 CPIS评分及意外拔管情况。采用Ramsay分级法评估患者的镇静程度[3]，并根据视觉模拟法(VAS)评 估疼痛程度，超过5分者为严重疼痛[5]。治疗结束 后调查患者治疗期间的舒适度和谵妄发生率。舒适度调查以问卷形式并统计积分，包括是否存在 害怕紧张、情绪低落、睡眠质量不佳、疲倦感、口渴、疼痛，存在任意3项或以上则为严重不适．1 -2项为轻度，无上述情况则为无不适[6]。 
          1.5统计学方法应用SPSS 17.0绕计软件包，分 类资料用率表示，采用Xz检验；计量资料以均数± 标准差表示，采用独立样本f检验，组内采用单因素方差分析．P< 0.05为差异有统计学意义。 
          2结果
          2.1 两组患者一般资料比较 比较两组患者治疗 结束时的镇静药物用量、镇静时间、机械通气时间及ICU住院时间的情况，并分析两组患者发生呼吸机相关肺炎的情况，比较两组患者纳入2周后的氧合指数及CPIS情况。由表2可以看出，与对 照组比较，试验组的镇静药物用量及总镇静时间 较对照组明显减少(P<0.05)；试验组的机械通气时间和ICU时间明显减少(P<0.05)；试验组的呼吸机相关肺炎发生率明显降低(P<0.05)。纳入2周时，试验组的氧合指数明显高于对照组(P<0.05)；与对照组比较，试验组的CIPS则明显降低 (P<0.05)。 
         

          2.2两组患者的临床疗效比较两组患者治疗2周后的疗效比较见表3，其中试验组总有效率为 76.70-/0，对照组为60.0%，组间比较，差异显著(P<0.05)。 
          2.3 治疗前后相关指标比较治疗结束时统计治疗期间的相关指标，包括舒适度、VAS和谵妄发生 率，统计意外拔管病例，由表4可以看出，两组患者的VAS、谵妄友生率、严重不适发生率及意外拔
管率比较，差异均无显著性(P>0.05)。 
          3讨论
          表4两组患者治疗过程中相关参数比较 面±。 重症肺炎是ICU的常见危重病，机械通气是 必要的治疗手段。合理的镇静镇痛方案及实施是降低机械通气患者应激状态的重要措施之一。右美托咪啶是一种高效、高选择性的仪：受体激动剂， 美国FDA已经批准右美托咪啶在ICU内使用该药 物作用镇静药物[7]。不适当镇静镇痛的直接后果是导致患者疼痛、烦躁、焦虑、躁动甚至谵妄的发生， 因此如何保障镇静镇痛方案正确实施十分重要。 及时评估患者的镇静及疼痛程度非常重要，我们以专业培训的护理人员为主导评估需要机械 通气的重症肺炎患者的镇静镇痛程度，并及时调 整镇痛镇静深度。可以看出，我们研究结果显示： 以护理为主导实施的镇静方案对机械通气的重症 肺炎患者有确切疗效，且不增加患者严重不适、疼痛及意外拔管等不良情况发生。 每日唤醒概念是在2000年有国外专家提出的，认为该方案能够减少气管插管时间、呼吸机通 气时间及ICU住院时间等[8]。但实际上我们发现每日唤醒镇静策略实施并不能得到切实贯彻。有资 料统计表明，临床医生的每日唤醒镇静策略的掌 握程度仅占760-/0，能够实施的仅为44%，同时能够 将该策略纳入机械通气患者治疗方案者更少[9]。这与医生大量的临床和科研工作、超负荷的劳动强度等有关。另外，还有研究认为每日唤醒镇静策略可能增加患者的恐惧、焦虑、ICU综合征的发生等，因此在临床上确实贯彻执行该策略的治疗并 不多[lO]。
          在临床实践中我们发现，护理人员具有良 好的依从性。我们充分利用护理人员的优势，经过 系统培训后，护理负责人及护士能够掌握该策略 的实施方案、具体措施及可能发生情况的处理。由表2可以看出，与对照组比较，试验组的镇静药物用量及总镇静时间较对照组明显减少：试验组的机械通气时间和ICU时间明显减少：试验组酌呼吸机相关肺炎发生率明显降低。纳入2周时，试验 组的氧合指数明显高于对照组；与对照组比较，试验组的CIPS则明显降低。试验组的临床总有效率也明显高于对照组。这与以往研究结果一致[8]。 呼吸机相关性肺炎是机械通气的常见并发 症，发病率达43. 1%，病死率可高达51.6%[11]．若存 在多重耐药感染则病死率可达760-/0[．2]。镇静状态 下，患者自主咯痰能力下降、体位变动偏少，可能增加呼吸机相关肺炎的发生。我们的研究结果显 示，试验组的呼吸机相关性肺炎发生率较对照组比较，明显降低。可见，采用以护理为主导的镇静 镇痛方案能明显降低对呼吸机相关性肺炎的发生率。 治疗期间患者的舒适度、疼痛感是镇静镇痛 的重要内容，以护理为主导实施的镇静镇痛方案 并不增加患者的严重不适感及疼痛感，不增加谵 妄发生率和意外拔管率，可见护理主导实施的镇 静镇痛对舒适度等无不良作用。此结果也与以往研究结果相似，严格实施每日唤醒并没有增加机 械通气患者的不适感及焦虑等不良心理影响： 综上可见，以护理为主导实施的镇静方案对 机械通气的重症肺炎患者有确切疗效，且不增加 患者严重不适、疼痛及意外拔管等不良情况发生值得一提的是，这对护理入员及护理工作的要求均比较高，需要在临床工作中不断培训及考核护 理人员，保证临床安全及疗效。 
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      （收稿：2014-01-13编辑：陈兵）