尿毒清联合ARB/ACEI治疗糖尿病肾病大量蛋白尿的疗效观察

        摘要：目的观察尿毒清颗粒联合血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受拮抗剂就ARB类药物对糖尿病肾病 不同分期的疗效。

        方法 将46例糖尿病肾病患者分为对照组和治疗组，每纽各13剿：两组患者均常规降糖治疗，对照组给予ACEI或ARB类药物；治疗组在对照组治疗的基础上联用尿毒清颗粒每日4次，每次：g．连续服药4周．观察治疗前后24 h尿微量蛋白、24 h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮、胱抑素的变化。
        结果 两组治疗后'24 h屎教重蛋白．2{h蛋白定量均较治疗前减少 (P<0.01)。对于糖尿病肾病Ⅲ期患者，治疗组和对照组在减少尿蛋白的治疗上差异毛统吾}孕意_叉《P>o．oj），对于糖尿病肾病 Ⅳ期患者，治疗组较对照组尿蛋白明显减少(P<0.05)。结论 ACEI或ARB类药耪联合录毒潦颗粒治疗糖尿病肾病大量蛋白 尿患者疗效确切。 关键词：尿毒清颗粒；糖尿病肾病；血管紧张素转换酶抑制药；血管紧张素受体拮8_ ~i糖尿病是一种常见病、多发病，易出现血管、神经、肾脏等多种组织器官并发症，我国现有糖尿病患者人数近亿‘1]，居全 球之首，有研究预计到2025午我国将有2亿人口患糖尿病‘2]， 严重威胁到人类的健康。糖尿病肾病(DN)是糖尿病主要的 微血管并发症之一，在糖尿病患者中发病率为200/ -40%，病变可累及肾小管、肾小球和肾间质，可导致慢性肾衰竭，已成 为糖尿病患者的主要死亡原因之一。DN -旦发生，其病情恶化速度和程度将很难控制，进入大量蛋白尿期更难逆转。因此，早发现、早治疗可有效避免病情恶化进展，阻止DN大量蛋 白尿发展成为糖尿病肾衰竭、尿毒症，从根本上提高DN患者 的生存质量。本研究在血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂( ARB)基础上加用尿毒清颗粒对DN大 量蛋白尿患者进行短期治疗．取得了较好的疗效，现报道如下。  
        1资料与方法 
        1.1 -般资料46例DV患者均来源于2011年6-10月第三军医大学大坪医院高血压内分泌科住院患者，分为两组， ACEI或ARB类药物联合尿毒清颗粒组（治疗组）23例，男13例，女lO例，年龄37～81岁．平均(60.1±11.4)岁，病程1周 至22年，平均(8.2=6.3)年．ACEI或ARB类药物组（对照组） 23例，男10例，女13例．年龄39～86岁，平均(62.2±11.4)岁，病裎1个月至30年．平均(9. 0=6．j)年。两组在性别、年龄、病程、病情及并发症等差异均无统计学意义(P>0.05)，具表1 两组治疗前后各项指标变化(x±s)有可比性。 
        1.1.1 纳入标准 所有患者均符合1999年WH0 2型糖尿 病诊断标准，同时符合Mogensen分期标准，早期DN期和临 床DN期标准如下，Ⅲ期：尿微量蛋白大于30 mg/d，且小于300 mg/d;Ⅳ期：尿微量蛋白大于300 mg/d。原发病因仅限于DN;血清肌酐(Scr)3个月内持续小于265 pmol/L;入选前至 少一周未应用ACEI或ARB类药物。
1.1.2排除标准不符合入选标准者；不能按规定用药和配 合指标检测者；第V期DN患者；有原发性肾病与高血压肾动 脉硬化等引起的其他继发性肾小球疾病；合并有严重的心血管、肝脏和造血系统等疾病、神经病患者；近期无酮症酸中毒、 发热、心力衰竭、急慢性肾炎、尿路感染等影响尿蛋白的因素； 对ACEI类、ARB类药物和尿毒清过敏者；治疗期间使用其他治疗肾病类中药制剂的患者；近期有使用明显影响肾功能药物的患者；妊娠及哺乳期妇女；年龄小于18岁者。 
        1.1.3治疗期间可以使用的药物 其他降压药：若收缩压大 于130 mm Hg或舒张压大于80 mm Hg，则加用其他降压药 （除外ACEI类和ARB类药物，建议使用B一受体阻滞剂或非二氢吡啶粪钙离子拮抗剂）；抗凝、抗血小板类药物；降糖、降脂 药物。 
        1.2方法两组患者均给予糖尿病教育、饮食控制、适量运 动、口服降糖药或使用胰岛素。给予低盐、低糖、低磷、优质蛋白质（18 9．kg-，．d 1）饮食1；-两组均盎翻空腹血糖于8. 5mmol/L以下，控制血压于130～110/80 - 75 mm Hg，对症治疗予以纠正水、电解质及酸碱平衡失调及改善贫血、控制感染 等。对照组给予ARB或ACEI类药物，治疗组在对照组基础上联合尿毒清颗粒(广州康臣药业集团，批准文号：国药准字210970122)每日4次，温水冲服，分别于6:00、12：00、18：00、 22:00各服一袋(5 9)。两组均连续服药4周。 
        1.3疗效观察
        1.3.1观察指标 两组患者治疗前后分别检测24 h尿微量 蛋白量、24 h尿蛋白定量、Scr、尿素氮(BUN)、血清胱抑素C。 
        1.3.2疗效评定标准 (l)显效：自觉症状体征显著好转或基 本消失，24 h尿蛋白、BUN、Scr其中一项降低30%以上。(2)有效：自觉症状体征减轻，24 h尿蛋白、BUN、Scr较前降低。 (3)无效：自觉症状体征不减轻或加重，24 h尿蛋白、BUN、Scr、 无明显改善或反而恶化；
        1.4统计学处理 用SPSS17.O软件进行统计学处理，计量数据用j±s表示，组内资料治疗前后比较采用配对样本￡检验，组间计量资料的比较采用独立样本￡检验，计数资料采用率表示，比较采用xz检验，以P<O. 05为差异有统计学意义。 
        2结 果 
        2.1两组患者治疗前后生化指标的比较两组患者治疗后血糖、血压均得到控制，但两组治疗后SCr和BUN与治疗前比 较均差异无统计学意义(P>0.05)，治疗组胱抑素C较治疗前下降(P<O．05)．两组治疗后24 h尿微量蛋白较治疗前明显减少(P<0.01)．两组24 h尿蛋白定量均较治疗前壤少．治疗组DVn_期患者24 h蛋白定量减少更为明显。雨治疗组与对照组相比较，在DNⅢ期患者中，治疗缀与对照缀在SCr、BL-V -、 胱抑素C、24 h尿微量蛋白及24 h尿蛋白定量等方面差异无 统计学意义(P>0.05)，而在DNⅣ期大量蛋白尿患者中，治疗组与对照组比较，治疗前后SCr、BUN未见变化(P>0．Oj)． 但治疗组在降低胱抑素C，减少24 h尿微量蛋白及24 h尿蛋白定量等方面优于对照组(P<0.05)，见表1。 2.2两组患者临床疗效比较 两组患者治疗后患者症状和体 征均有所改善，自党症状减轻，其中对照组显效12例，有效8例，无效3例。有效率为87. 0%，治疗组显效16例，有效7例，无效O例，总有效率，两组疗效比较差异无统计学意义 (P>0.05)。
3讨 论 ， DN是糖尿病进一步发展的主要并发症，主要病理改变为 肾小球硬化，其临床主要表现为蛋白尿、水肿、高血压和氮质血症，对糖尿病患者，微量蛋白尿预示着DN的发生，是广泛血管 损害的一种标志n3，早期干预治疗可以使多达58%患者的微 量蛋白尿逆转口3，延缓糖尿病肾病进展为尿毒症。胱抑素C是胱氨酸蛋白酶的一种抑制剂，是由机体所有有核细胞产生，产生率恒定，不受其他因素（如年龄、性别、饮食、炎症等）的影 响，血清胱抑素C与尿微量清蛋白定期联合检测对DN的早期 发现、预防、控制、治疗具有重要的临床应用价值‘6]，因此在本 次试验中选取BUN、SCr、胱抑素C、24 h尿微量蛋白、24 h尿 蛋白定量等作为试验观察指标。 大量研究证实ARB或ACEI类药物用于DN患者可明显减 少尿微量蛋白‘7-8]，ACEI对血管紧张素转换酶(ACE)具有直接抑制作用，能抑制血管紧张素I(Ang I)转换为血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)，减慢有扩张血管作用的缓激肽的降解．有效减慢糖尿病患者 肾功能的衰退，已被美国糖尿病学会(ADA)和中华医学会糖尿病分会制定的中国2型糖尿病防治指南(2007版)为DN治 疗的药物，ARB从受体水平阻断内源和外源性的AngⅡ所产生的各种药理作用，因此作用，并且通过选择性阻断AngⅡ与．，玎1受体的结合使AngⅡ水平升高，后者与AT2受体结合后产生独特的抗增殖作用‘蜩，因此本文选用上述两类药物用于此次研究中DN治疗的阳性对照。 尿毒清颗粒由大黄、黄芪、党参、制何首乌、白芍、白术、茯苓、车前草、川芎、丹参等组成，具有健脾益肾、通腑降浊、活血化瘀之功效，可使湿浊瘀毒之邪由二便分消于体外。对于 DN，尿毒清颗粒能降低糖尿病患者尿蛋白排泄，降低血肌酐、 尿素氮水平，改善肾脏病理，稳定残存肾功能[iO]，但相关研究未对DN患者进行分层研究，亦未进行阳性药物对照。本次试验把入组的DN患者分为临床蛋白尿期、大量蛋白尿期，给予对应治疗，通过结果分析发现对于DN患者，单独使用ABR/ACEI，或在其基础上加用尿毒清均可减少患者尿微量蛋白及 蛋白，再次证实了ABR/ACEI和尿毒清均是有效地减少DN尿蛋白的治疗药物，但两组患者治疗前后肾功能指标均无明显改善，与相关尿毒清研究不太相符，可能与治疗时间过短有关，如果延长治疗时间，也许能有阳性发现。需要指出的是，本研究结果发现单独使用ABR/ACEI，或在其基础上加用尿毒清， 对于DNⅢ期息者，在减少尿蛋白方面无明显差异，但是对于大量蛋白尿患者，本文发现加用尿毒清后其效果优于单用 ABR/ACEI，为临床工作中对于大量蛋白尿患者的治疗给出指 导。在临床工作中，很多患者初次就诊表现为大量蛋白尿，因 此，对于DNⅣ期患者，也就是大量蛋白尿的患者，可在使用ABR/ACEI基础上加用尿毒清协同减少患者尿蛋白，延缓肾功能衰竭。 
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        (收稿日期：2014-04-17修回日期：2014-05-30)
        (收稿日期：2014-03-17修回日期：2014-06-13)