髋部骨折术后深静脉血栓形成的综合预防措施

         深静脉血栓是骨科常见也是严重的并发症之一，好发于下肢，髋部骨折术后也易发生深静脉血栓。文献报导，在未采取预防措施的情况下，髋部骨折术后下肢深静脉血栓的发生率35%～68%，其中约1%～2%会导致严重的肺栓塞[1]，由于可继发致命的肺栓塞、脑栓塞以及远期的深静脉功能不全，如何预防深静脉血栓的发生受到越来越多的关注，陕西省宝鸡市人民医院骨科2008年4月～2010年12月对120例髋部骨折术后患者应用综合预防措施观察，报告如下。

         1 资料与方法

         1.1 一般资料

         2008年4月～2010年12月，陕西省宝鸡市人民医院骨科收治髋部骨折患者120例，其中男性42例，女性78例，年龄22～90岁，其中股骨颈骨折88例，粗隆间骨折32例。

         1.2 实施方法
         1.2.1 健康宣教

         护士主动与患者交流，讲解下肢深静脉血栓发生的过程与预防，使患者更好地配合治疗和护理。劝导吸烟者戒烟，以免尼古丁刺激血管引起静脉收缩[2]，禁止饮酒。指导患者进低脂，富含纤维素，清淡易消化的食物[3]，避免高胆固醇饮食，多饮水，以降低血液黏稠度，并保持大便通畅。

         1.2.2 病情观察
 

         严格床头交接班，观察患肢皮肤温度、色泽、动脉搏动、肿胀、疼痛的变化，注意腓肠肌压痛情况，及时给予患者必要的指导。若发现患肢肿胀，应及时通知医生进行处理。输液时不宜选择下肢静脉穿刺，避免静脉注射刺激性的药物，避免在同一静脉进行多次穿刺，穿刺部位如出现静脉炎时应立即重新选择新的静脉通道，必要时用静脉留置针。尽量减少扎止血带时间，减少局部和远端血管的损伤。

         1.2.3 体位
 

         术后抬高患肢，促进静脉回流。患侧肢体下垫入适当厚度软垫，但应避免过度屈髋、屈膝，并保证2次/d将肢体放平。

         1.2.4 功能锻炼
 

         术后病人回病房立即进行患肢的肌肉按摩及踝关节的被动运动。肌肉按摩包括小腿三头肌、股二头肌、股四头肌的按摩，按摩方向由肢体远端到近端，按摩时间 10min/h。同时做比目鱼肌、腓肠肌的挤压活动和踝关节被动运动，包括踝关节背伸跖、内、外翻、环绕;以上操作每小时一次，每次10分钟。

         术后6小时麻醉清醒后立即指导病人做股四头肌等长收缩训练，一收一缩为一次，每次持续5秒，同时指导患者主动行踝关节背伸跖曲、内、外翻、环绕运动。锻炼强度以病人能耐受为宜。向患者及家属宣教锻炼的目的及意义，使其认识到功能锻炼的重要性，能自觉主动锻炼，患者入睡时不进行操作。

         术后天继续做股四头肌等长收缩训练，每次持续5秒，100次/min。如此反复，既能防止肌肉萎缩，增加肌力，又可增强“肌泵”作用。同时训练踝关节的背伸、跖屈、内、外翻、环绕运动，促进血液循环，减轻肿胀。同时在运动间歇指导督促病人做深呼吸，每小时10～12次，以增加膈肌运动促进血液回流。

         术后第二天进行CPM康复训练。在患肢无痛状态下被动运动[4]，起始角度0度，终止角度30度，每天2次，每次60分钟，在一周之内被动屈膝角度达到或超过90度，以预防关节僵硬，保持肌肉休息时的长度。运动间隙应继续指导病人加强股四头肌及踝关节主动功能锻炼。

         指导患者在原有功能锻炼的基础上每日增加锻炼的次数及强度，护士应协助患者行下肢直腿抬高训练，指导患者行膝关节的屈曲功能锻炼及下肢直腿抬高锻炼。锻炼强度以病人能耐受不感到疼痛为宜。

         1.2.5 药物治疗
 

         术后6小时应用低分子肝素钠4000单位皮下注射，每日一次，连续7天，具有快速和持续的抗血栓形成的作用。

口服抗血小板药物：常用的有阿司匹林和噻氯匹定等，通过抑制血小板聚集及释放反应，口服抗血小板药能减少血栓形成的危险性[5]。

         口服抗凝药：主要为香豆素类药，常用的为华法林。为预防手术后下肢深静脉血栓形成，可在术前及术后用药。需注意的是华法林起效时间一般在服药后 3～4天，因此用药期间需监测凝血酶原时间(PT)，其国际标准化比值(INR)应控制在2.0～3.0。有学者建议针对不同的手术华法林的用量应不同，对于髋部手术者，华法林剂量稍大些。华法林如过量，其出血的危险性加大，此时可用维生素K1对抗。

         2 结果
 

         本组120例患者中，无1例发生深静脉血栓，出院后进行3个月、6个月、1年追踪随访，督促病人进行适度活动，髋膝关节活动良好，伸髋肌和股四头肌无萎缩现象。

         3 讨论
         髋部骨折术后深静脉血栓的形成严重影响治疗效果，甚至是病人死亡的重要原因之一，同时也给患者带来极大的痛苦及经济负担。自2008年以来，陕西省宝鸡市人民医院骨科对髋部骨折术后患者采取综合预防措施包括术前进行静脉血栓知识宣教，术后严密观察病情，进行有效的下肢功能锻炼，并积极采取相应的预防血栓形成的治疗措施，可有效的预防深静脉血栓形成，达到良好的治疗效果，防止并发症的发生，减少了患者不必要的痛苦及负担，改善了护患、医患关系，建立了和谐的医疗环境。

         参考文献

         [1] 刘艳艳，卢晓蓉，黄潇湘，等.脑出血并发瘫侧下肢静脉血栓形成的原因及对策[J];重庆医学;2008(10)：1134-1135.
 

         [2] 曹双萍，王芳.术后下肢深静脉血栓形成的护理[J].基础医学论坛，2008，12(3):82.
 

         [3] 施卓亚.人工关节置换术后下肢深静脉栓塞的预防及护理[J].中医正骨，2008，20(5):71-72.
 

         [4] 胥少汀.骨科手术并发症预防及处理[M].北京;人民军医出版社，2002:493-494.
 

[5] 胥少汀,葛宝丰.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社，1998:1865-1866.